臨江社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心需求調(diào)查問卷

您好! 臨江社區(qū)現(xiàn)在正在開展居家養(yǎng)老服務(wù)的調(diào)研問卷，以便掌握居民的需求，更好的為社區(qū)居民服務(wù)，本問卷旨在了解您的真實服務(wù)需求及大致的費用接受意向，不涉及具體定價。

請根據(jù)實際情況勾選，您的反饋將直接影響服務(wù)中心的服務(wù)項目設(shè)置。
感謝您的支持與配合！感謝您的配合！

1. 受訪對象

老人本人家屬或監(jiān)護人其他同住人

2. 家庭住址:

3. 老人的性別：

男女

4. 老人的年齡：

45-49歲50-54歲55-59歲60-64歲65-69歲70-74歲75-79歲80-84歲85歲以上

5. 老人目前的居住情況：

獨自居住與配偶同住與子女同住雇傭保姆其他

6. 老人的自理能力

完全自理半自理完全不能自理

7. 老人是否有慢性疾?。啥噙x）

高血壓糖尿病心臟病腦卒中骨關(guān)節(jié)病慢性呼吸系統(tǒng)疾病視力/聽力障礙其他無慢性疾病

8. 緊急聯(lián)系人1姓名：_______________ 關(guān)系：____________ 電話：____________

9. 緊急聯(lián)系人2姓名：_______________ 關(guān)系：____________ 電話：____________

10. 老人的特別需求或禁忌 (如飲食、藥物等）

11. 是否需要助餐服務(wù)

是否

12. 老人是否需要助浴服務(wù)

是否

13. 是否需要助潔服務(wù)（如：身體清潔、理發(fā)、足部清潔、居住環(huán)境清潔等）

是否

14. 是否需要陪同服務(wù)（如：陪就診、陪治療、陪外出、陪聊天）

是否

15. 是否需要健康監(jiān)測服務(wù)（如：測血壓、測血糖、測氧保）

是否

16. 是否需要代辦服務(wù)（如：代買藥、代買菜及其他物品等）

是否

17. 是否需要康復護理(如：康復訓練、理療、用藥提醒等）

是否

18. 是否需要上門探訪（心理慰藉、安全關(guān)懷等）

是否

19. 是否需要拍攝老年回憶錄或生活視頻

是否

20.

是否需要適老化微改造(扶手、防滑條、感應(yīng)燈等)

選項1選項2

21. 其他服務(wù)需求(單獨填寫)

22. 您是否愿意參與社區(qū)志愿服務(wù)？

是否（選擇此項，該問卷結(jié)束）

23. 如愿意，您希望參與哪類志愿活動？（可多選）

社區(qū)活動協(xié)助鄰里互助陪伴經(jīng)驗分享（如手工、養(yǎng)生）文化活動組織環(huán)境清潔監(jiān)督其他

24. 您可參與的志愿服務(wù)時間：

每周1-2次每月1-2次節(jié)假日偶爾參與時間靈活可協(xié)調(diào)

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