鄭州市某社區(qū)老年人體重管理調(diào)查問卷

尊敬的社區(qū)老年人：

您好！我們正在開展“鄭州市某社區(qū)老年人體重管理的問題與對策研究”，旨在了解社區(qū)老年人的體重現(xiàn)狀及管理需求，為后續(xù)提供更貼合的健康服務(wù)提供參考。本次調(diào)查采用匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密您的個人信息。問卷填寫約需5分鐘，懇請您根據(jù)實際情況如實作答，感謝您的支持與配合！

第一部分：基本信息

1. 1.性別：

男女

2. 2.年齡： ____周歲

3. 3.文化程度：

未上過學(xué)小學(xué)初中高中/中專大專及以上

4. 4.目前主要的居住情況：

獨居僅與配偶同住與子女同住與配偶及子女同住其他

5. 5.您被明確診斷患有的慢性病有哪些？（可多選）

高血壓糖尿病心臟?。ü谛牟〉龋?/label> 腦卒中骨關(guān)節(jié)病（關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等）慢性肺部疾病其他（請注明）無

第二部分：身體測量與體重感知（此部分可由調(diào)查員協(xié)助填寫）

6. 6.您的身高： ____厘米

7. 7.您的體重： ____公斤

8. 8.您的腰圍（肚臍水平一圈）： ____厘米

9. 9.與一年前相比，您的體重變化是？

明顯增加（>5公斤）稍有增加（2-5公斤）基本穩(wěn)定（變化＜2公斤）稍有減少（2-5公斤）明顯減少（>5公斤）

10. 10.您對目前自己體重的看法是？

太瘦了有點偏瘦正合適有點偏胖太胖了

11. 11.您認(rèn)為對于老年人來說，保持體重在什么范圍比較健康？

越瘦越好稍微偏瘦一點正常范圍就好胖一點更健康，有福氣不清楚

第三部分：飲食與運動行為

12. 12.您平均每天吃新鮮蔬菜和水果的量大約是多少？（1份≈自己1個拳頭大?。?/legend>

少于1份 1-2份 3-4份 5份及以上

13. 13.您平均每周吃魚、禽、肉、蛋等動物性食物的頻率是？

很少吃（＜3天）一般（3-5天）經(jīng)常吃（幾乎每天）每頓都吃

14. 14.您的飲食口味偏好是？

喜歡清淡喜歡偏咸喜歡偏油膩喜歡偏甜沒特別要求

15. 15.您平均每周進(jìn)行體育鍛煉（如散步、慢跑、太極、廣場舞等）的頻率是？

幾乎不鍛煉 1-2次 3-4次 5次及以上

16. 16.每次鍛煉通常持續(xù)多長時間？

小于15分鐘 15-30分鐘 31-60分鐘 60分鐘以上

17. 17.您平均每天坐著（如看電視、打牌、閱讀）的時間大約是？

少于2小時 2-4小時 4-6小時 6小時以上

第四部分：體重管理的認(rèn)知與意愿

18. 18.您認(rèn)為體重過重或過輕對老年人健康有影響嗎？

影響很大，容易引發(fā)疾病有點影響，但問題不大基本沒影響不知道

19. 19.您是否曾主動嘗試過管理（控制或增加）自己的體重？

是（請繼續(xù)回答20題）否（請?zhí)恋?1題）

20. 20. 您主要通過什么方式？（可多選）

調(diào)整飲食（節(jié)食/多吃）增加運動吃保健品/減肥藥聽信偏方其他

21. 21您希望從社區(qū)獲得哪些關(guān)于體重或健康方面的幫助？（可多選）

定期免費測量體重、血壓等舉辦營養(yǎng)與健康知識講座組織適合老年人的健身活動（如健身班、健步走）提供一對一營養(yǎng)或運動指導(dǎo) 發(fā)放健康宣傳資料其他（請注明）

22. 22.如果社區(qū)組織專業(yè)的體重管理指導(dǎo)活動（如制定個人計劃），您愿意參加嗎？

非常愿意比較愿意無所謂不太愿意完全不愿意沒時間不感興趣覺得沒用怕花錢其他）

第五部分：社會支持與社區(qū)環(huán)境

23. 23.您的家人（配偶、子女）對您體重和飲食健康的關(guān)心程度如何？

非常關(guān)心，經(jīng)常提醒/幫助比較關(guān)心，偶爾提及不太關(guān)心，很少過問完全不關(guān)心

24. 24.您所在的社區(qū)（小區(qū)）近一年是否組織過面向老年人的健康相關(guān)活動（如講座、義診、運動會）？

經(jīng)常組織（≥4次/年）偶爾組織（1-3次/年）從未組織過不清楚

25. 25.您對社區(qū)現(xiàn)有的健身器材和活動場地滿意嗎？

非常滿意，器材安全適合，場地充足比較滿意，但有些不足不太滿意，器材老舊或不適用，場地不夠沒有或完全不能用

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