楊浦區(qū)患者及家屬對安寧療護工作的滿意度調(diào)查

尊敬的患者及家屬：
您好！安寧療護作為一門社會發(fā)展需求的新興學科，目的是通過多學科團隊服務，解除不可治愈疾病患者及其家屬的痛苦，提高患者最后一公里的生存質(zhì)量。為了幫助我們更好地完善安寧療護工作，特調(diào)查您對本機構(gòu)提供的安寧療護服務滿意程度。請您根據(jù)實際情況回答，答案沒有對錯，資料將嚴格保密。真誠感謝您的參與，也歡迎您提出寶貴意見和建議。

一、個人基本信息

接受安寧療護形式：

居家住院

1. 填寫者身份：

患者本人患者家屬

2. 機構(gòu)名稱：

3. 患者姓名：

4. 病案號：

4. 家庭病床號：

5. 性別:

A、男B、女

6. 年齡:

7. 所患疾病:

惡性腫瘤（癌癥、白血病等）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄍ砥诎V呆癥/阿爾茨海默病、帕金森病、運動神經(jīng)元病、嚴重中風后遺癥等）心臟疾?。ㄍ砥谛牧λソ?、嚴重冠心病等）呼吸系統(tǒng)疾?。宰枞苑渭膊⊥砥?、嚴重肺纖維化等）腎臟疾?。ńK末期腎病、尿毒癥等）肝臟疾?。ǜ斡不砥?、肝功能衰竭等）衰弱（老年衰弱、多器官功能衰竭綜合征等)其他（艾滋病晚期、嚴重創(chuàng)傷后遺癥、罕見病等）不清楚

8. 出院日期：

8. 撤床日期：

二、滿意度調(diào)查

對安寧療護服務的滿意程度

非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意

1、您對安寧療護服務的總體滿意度

2、您對安寧療護介入的時間是否滿意

3、您對居家安寧療護服務的申請和撤銷流程是否滿意

4、您對安寧醫(yī)生提供的癥狀控制（疼痛、呼吸困難等）是否滿意

5、您對安寧護士提供的舒適照護（皮膚和導管護理、心理安慰等）是否滿意

6、您對安寧療護團隊的隱私保護行為是否滿意

7、您對安寧療團隊的信息告知是（病情、治療、藥物副作用等）是否滿意

8、您對充分參與治療和護理的家庭決策是否滿意

9、您對安寧療護團隊提供的社會、心理支持（如志愿者活動、家屬關(guān)懷、心愿滿足、哀傷輔導等）是否滿意

10、您對機構(gòu)和安寧療護團隊提供的相關(guān)科普知識是否滿意

11、您對費用的合理性和可負擔性是否滿意

12、您對安寧療護團隊人員的服務是否滿意

12.1、您對安寧醫(yī)生的技術(shù)服務是否滿意

12.2、您對安寧護士的服務態(tài)度是否滿意

12.3、您對社工的服務態(tài)度是否滿意

12.4、您對護理員（護工）的生活照料服務是否滿意