兒童肥胖門診\n健康調(diào)查問卷

尊敬的就診患者您好！

為節(jié)約您的候診時間，請您按照實際情況選擇，

便于營養(yǎng)科醫(yī)生判斷您個人的飲食攝入特點。

您的個人信息將用于本門診后期您的膳食分析和飲食營養(yǎng)指導(dǎo)。

1. 孩子的姓名

2. 孩子的性別

男女

3. 孩子的出生日期

4. 孩子的出生體重多少斤

5. 肥胖的家族史，父母有無肥胖者

是否

6. 父母，祖父母和外祖父母是否有糖尿?。ê筇斓玫囊菜悖?/legend>

是否

7. 孩子大幅度變胖的時間

小時候就比較胖疫情期間青春期前后

8. 孩子每天屏幕使用時間（包含看電視，玩電腦和使用手機等）

1小時以內(nèi)1-2小時2-3小時3-4小時4小時以上

9. 孩子晚上一般睡眠時長為：

＜5小時5~7小時7~8小時8~9小時9小時以上

10. 孩子每周的鍛煉時間：

＜30min/周30-60min/周60-120min/周120-180min/周＞180min/周

11. 孩子吃主食的情況是？（主要指：米飯、面條、包子、面包、燒麥、油條、餅干）

每餐都吃，≥3次/天偶有一餐不吃，≤2次/天每天只吃1餐主食全天都不吃主食

12. 孩子每天吃主食的量更接近以下那種情況？

每天米飯6碗以上，或者饅頭6個以上每天米飯5-6碗每天米飯4-5碗每天米飯3-4碗每天米飯2-3碗每天米飯1-2碗

13. 孩子吃蔬菜的情況是？

每天2~3餐，幾乎每餐都有每天≤1餐不吃蔬菜，我不愛蔬菜

14. 孩子每天吃蔬菜的量更接近以下那種情況？

非常愛吃：每天4拳頭以上比較愛吃：每天2-4拳頭適中：1~2拳/天非常少，每天也就三五口

15. 孩子吃水果的情況是？

每周5~7次，幾乎每天吃每周2~4次每周1次每月2~3次從來不吃

16. 孩子吃水果的量更接近以下那種情況？

我太喜歡了：經(jīng)常＞1斤/天適量：半斤左右/天量很少：每次也就半個蘋果的量吧！

17. 孩子吃肉類（禽肉和畜肉）的情況是？

每天1~2次每周5~7次每周2~4次每周1次每月2~4次從來不吃

18. 孩子吃肉的量更接近以下那種情況？

我喜歡吃：每天≥1拳適量：每次≥半拳很少：每次也就三五片

19. 孩子吃水產(chǎn)品的情況是？水產(chǎn)類食物主要是指：各種魚、蝦、甲殼類如蛤蜊、生蠔等

每天1~2次每周5~7次每周3~4次每周1~2次每月2~3次從來不吃

20. 孩子吃水產(chǎn)品的量更接近以下那種情況？

喜歡吃，每次吃很多，比如一條魚或一斤蝦適量，每次幾塊魚或幾只蝦很少，也就幾筷子嘗嘗

21. 孩子吃蛋類的情況是？蛋類指雞蛋、鴨蛋、鵪鶉蛋等

每天1~2次每周5~7次每周3~4次每周1~2次每月2~3次從來不吃

22. 孩子吃蛋類的量更接近以下那種情況？

喜歡：每天≥2個適量：1個/天我不吃蛋黃

23. 孩子喝奶的情況是？奶類指牛奶、酸奶、奶粉等

每周5~7次，幾乎每天喝每周3~4次每周1~2次每月2~3次從來不吃

24. 孩子喝奶的量更接近以下那種情況？

喜歡：每天300~500ml每次適量：也就＜300ml很少：每次幾口

25. 孩子吃豆制品的量更接近以下那種情況？

每周5~7次，幾乎每天吃每周3~4次每周1~2次每月2~3次從來不吃

26. 孩子吃豆制品的量更接近哪種情況？

比較愛吃，每天2兩水豆腐，或者1兩干豆腐一般，每天1兩水豆腐不愛吃，幾乎很少吃

27. 孩子吃零食的情況是？主要指三餐以外的非正餐食物，如各種糖果巧克力、蜜餞、糕點、肉脯、蜜餞、膨化食品等

每周5~7次，幾乎每天吃每周3~4次每周1~2次每月2~3次從來不吃

28. 孩子喝水的情況是？主要指白開水、和普通茶葉水

每天不足1000毫升每天1000~1500毫升每天1500~2000毫升每天2000~3000毫升我喝水比以上都要多

29. 孩子喝水的情況是？主要指白開水、和普通茶葉水

每周5~7次，幾乎每天喝每周2~4次每周1次每月2~3次從來不喝飲料

30. 孩子一般每次喝甜飲料的量是？（一瓶礦泉水一般500毫升）

小于500ml500ml-1000ml大于1000ml

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