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燒傷患者心理健康狀況調查問卷和量表

尊敬的患者：

    您好!本次調查旨在了解燒傷患者在康復過程中焦慮、抑郁等心理健康狀況及心理社會適應水平，以便為優(yōu)化燒傷患者個體化康復治療計劃、提高康復服務質量和心理支持水平提供科學依據(jù)。預計將有50人參與本調查，問卷和量表填寫將會花費您15分鐘時間，請認真閱讀每一部分的說明后根據(jù)實際情況填寫相關內(nèi)容。參與本次調查對您可能沒有獲益，個別問題可能會讓您無所適從，但無需擔心，本次調查的所有資料僅用于科學研究，我們將對您的個人資料嚴格保密，本次調查的數(shù)據(jù)以及您的資料也不會進行共享或二次利用，僅本研究的相關工作人員可接觸資料，因此請您放心填寫。研究結果不會反饋給您，是否參與調查基于您的意愿，您可以拒絕參加或任何時候退出調查而不會因此受到處罰或其應得利益不會遭受損失。您的回答將成為我們科學研究的重要資源，真誠感謝您的參與與支持!

一般情況調查
1. 您的姓名:
2. 您的性別:
3. 您的年齡段:
4. 聯(lián)系方式
5. 您的學歷:
6. 您目前從事的職業(yè):
7. 受傷時間:______
8. 燒傷部位面積:___   
9. 瘢痕情況:   ___
10. 功能受限情況:___
11. 疼痛情況:面部表情分級評分法（face rating scale，F(xiàn)RS）
12. 主觀康復需求

醫(yī)院用焦慮抑郁量表（HADS）

請認真閱讀，根據(jù)過去一周內(nèi)的自身情況進行作答，完成整個量表大約需要 5-10 分鐘。
13. 我感到緊張（或痛苦）:
14. 我對以往感興趣的事情還是有興趣:
15. 我感到有點害怕，好像預感到有什么可怕的事情要發(fā)生:
16. 我能夠哈哈大笑，并看到事物有趣的一面:
17. 我感到一陣陣恐懼或驚恐:
18. 我感到愉快:
19. 我能夠安閑而輕松地坐著:
20. 我對未來抱有希望:
21. 我能欣賞一本好書或一項好的廣播或電視節(jié)目:
22. 我感到自己是個有用的和不可缺少的人:
23. 我做事情時精力充沛:
24. 我感到情緒沮喪，郁悶:
25. 我對自己的外表（打扮自己）失去興趣:
26. 我懷著愉快的心情憧憬未來:

精簡燒傷健康量表（BSHS-B）

以下是人們有時會遇到或者感覺到的問題，請選擇您認為最適合您最近一周的答案，不要遺漏任何問題。所有答案都沒有正確或錯誤之分，只是有助于我們了解您的恢復情況。如果您有疑問或對任何問題感到困難，請詢問我們。

27. 獨立洗澡
28. 自己穿衣服
29. 用輪椅出入
30. 寫自己的名字
31. 自己用餐具吃飯
32. 彎腰、系鞋帶
33. 從桌上撿起硬幣
34. 自己能開球形鎖的門
35. 回到以前的崗位做同樣的工作
36. 感覺孤獨
37. 常感到悲傷和憂郁
38. 時常會認為自己情緒不穩(wěn)定
39. 沒有興趣和朋友一塊做事
40. 不喜歡外出看朋友
41. 苦惱沒有人可以傾訴
42. 有陷入困境的感覺
43. 傷病讓我和家人有了距離感
44. 一個人的感覺比和家人在一起的感覺好
45. 不喜歡現(xiàn)在家人對我的方式
46. 如果沒有我，我的家人生活的更好
47. 性欲不如從前，我感到很失落
48. 對性生活不再感興趣
49. 好久沒擁抱和親吻了
50. 有時候我寧愿忘記我的容貌已經(jīng)改變了
51. 燒傷后我失去了昨日的魅力
52. 我外表非常困擾我
53. 我身上的瘢痕非常困擾我
54. 在外面曬太陽讓我很難受
55. 天熱讓我很難受
56. 天熱的時候我不能外出也不能做事情
57. 天熱不能外出，讓我很苦惱
58. 我的皮膚比以前更加的敏感
59. 照顧我的皮膚讓我感到很麻煩
60. 我不情愿做某些配合治療、康復的事
61. 希望不要讓我做這么多的事，來配合治療和康復
62. 在我配合治療和康復的全過程中，有時候讓我很難受
63. 為了配合治療和康復，我很難再做一些其他重要的事情
64. 燒傷妨礙了我的工作
65. 燒傷使我的工作能力下降
66. 因燒傷的緣故，在工作中出過錯

社會支持評定量表（SSRS）

67. 您有多少關系密切，可以得到支持和幫助的朋友?
68. 近一年來您:
69. 您與鄰居:
70. 您與同事:
71. 從家庭成員得到的支持和照顧（在合適的框內(nèi)劃“√”）
72. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持或解決實際問題的幫助的來源有:
73. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關心的來源有:
74. 您遇到煩惱時的傾訴方式:
75. 您遇到煩惱時的求助方式:
76. 對于團體（如黨團組織、宗教組織、工會、學生會等）組織活動，您:
康復需求與社會功能變化問卷
77. 在康復過程中，您目前最主要的心理困擾來源是?（可多選）
78. 您在康復過程中是否感到情緒受到明顯影響（如緊張、低落、煩躁等）?
79. 與受傷前相比，您目前的社會交往情況發(fā)生了怎樣的變化？
80. 您是否因為受傷或康復過程，主動減少與他人交往？
81. 您目前在家庭或社會中的角色（如工作者、父母、配偶等）是否受到影響？
82. 在康復過程中，您認為以下哪些支持對您最重要?（可多選）
83. 您認為目前接受的康復治療是否符合您的個人需求？
84. 您對目前康復治療團隊在以下方面的滿意程度如何?（1） 治療方案的針對性
85. 您對目前康復治療團隊在以下方面的滿意程度如何? （2）溝通與解釋
86. 您對目前康復治療團隊在以下方面的滿意程度如何?（3）對心理狀態(tài)的關注
87. 您對目前康復治療團隊在以下方面的滿意程度如何?（4） 對社會功能恢復的幫助
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