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大學(xué)生痛經(jīng)問卷調(diào)查

您好!為深入了解在校女大學(xué)生經(jīng)前期綜合征的發(fā)生現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素,為PMS的防治提供參考,我們開展此次匿名問卷調(diào)查。問卷數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究,嚴(yán)格保密個(gè)人信息,請您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)作答。感謝您的支持與配合!
1. 你的年齡:?___
2. 你的年級
3. 痛經(jīng)開始的年齡:______?
4. 痛經(jīng)發(fā)生的時(shí)間
5. 每次痛經(jīng)持續(xù)的天數(shù):______天?
6. 月經(jīng)是否規(guī)律
7. 疼痛核心評估(請根據(jù)自身實(shí)際情況填寫)
  • 完全沒有
  • 偶爾出現(xiàn)/輕微
  • 經(jīng)常出現(xiàn)/中度
  • 頻繁出現(xiàn)/較重
  • 每次都有/嚴(yán)重
1.下腹部正中疼痛
2. 下腹部左側(cè)疼痛
3. 下腹部右側(cè)疼痛
4. 腰骶部酸痛/墜痛
5. 腰部兩側(cè)酸痛
6. 會(huì)陰部墜脹疼痛
7. 大腿內(nèi)側(cè)放射性疼痛
8. 陣發(fā)性絞痛
9. 持續(xù)性脹痛
10. 針刺樣疼痛
11. 燒灼樣疼痛
12. 墜脹痛
13. 隱痛/酸痛
14. 刀割樣疼痛
15.痛經(jīng)初期的疼痛程度
16. 痛經(jīng)高峰期的疼痛程度
17. 痛經(jīng)緩解期的疼痛程度
18. 疼痛會(huì)隨體位變化(如躺著/站著)加重
19. 疼痛會(huì)隨活動(dòng)(如走路/爬樓)加重
20. 疼痛會(huì)隨熱敷/喝熱水有所緩解
8. 伴隨的軀體癥狀
  • 從未
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
1. 惡心感
2. 嘔吐
3. 腹瀉
4. 便秘
5. 腹脹感
6. 腰酸背痛
7. 頭痛
8. 頭暈或眩暈
9. 乏力、精力不濟(jì)
10. 乳房脹痛
11. 面部或身體浮腫
12. 手腳發(fā)涼
13. 潮熱或發(fā)冷
14. 食欲顯著增加或減少
15. 失眠
16. 睡眠質(zhì)量差,易醒
17. 對氣味異常敏感
18. 聽力或視力輕微變化(如畏光)
19. 心慌、心跳加速
20. 呼吸不暢
21. 肌肉酸痛
22. 皮疹或皮膚過敏
9. 對日常生活與功能的影響
  • 無影響
  • 輕度影響
  • 中度影響
  • 重度影響
  • 無法進(jìn)行
1. 痛經(jīng)是否影響你按時(shí)上課/出勤?
2. 痛經(jīng)是否影響你在課堂上的專注力與理解能力?
3. 痛經(jīng)是否影響你完成課后作業(yè)、復(fù)習(xí)或備考?
4. 痛經(jīng)是否影響你參與小組討論、課題研究等學(xué)術(shù)活動(dòng)?
5. 痛經(jīng)是否影響你使用圖書館、自習(xí)室等學(xué)習(xí)設(shè)施?
6. 痛經(jīng)是否影響你參與社團(tuán)、學(xué)生會(huì)等課外活動(dòng)?
7. 痛經(jīng)是否影響你與室友、同學(xué)的日常社交與相處?
8. 痛經(jīng)是否影響你參與朋友聚會(huì)、聚餐等娛樂活動(dòng)?
9. 痛經(jīng)是否影響你進(jìn)行體育鍛煉(如體育課、跑步、瑜伽等)?
10. 痛經(jīng)是否影響你的日常飲食規(guī)律與選擇?
11. 痛經(jīng)是否影響你的睡眠作息?
12. 痛經(jīng)是否影響你處理個(gè)人事務(wù)(如購物、洗衣等)?
13. 痛經(jīng)是否影響你進(jìn)行較遠(yuǎn)距離的出行(如周末回家、短途旅行)?
14. 痛經(jīng)是否讓你產(chǎn)生“為什么只有我這么難受”的孤獨(dú)感?
15. 總體而言,痛經(jīng)多大程度上降低了你的生活質(zhì)量?
10. 情緒與心理影響
  • 輕度
  • 中度
  • 嚴(yán)重
  • 非常嚴(yán)重
1.煩躁易怒
2.情緒低落、想哭
3.焦慮、緊張
4.情緒波動(dòng)大
5.對日常事務(wù)失去興趣
6.無助感
7.因?yàn)榘Y狀而感到沮喪
8.擔(dān)心癥狀在公共場合發(fā)作
9.因無法履行責(zé)任而感到內(nèi)疚
10.對下一次經(jīng)期感到恐懼或害怕
11. 痛經(jīng)時(shí),你最常采取的措施是?(可多選)
12. 你服用止痛藥的頻率是?
13. 你通常服用止痛藥的原因是?
14. 你是否因痛經(jīng)而就醫(yī)(婦科、中醫(yī)科等)過?
15. 你認(rèn)為痛經(jīng)是“正常的,沒必要看醫(yī)生”嗎?
16. 你主要通過什么途徑獲取痛經(jīng)相關(guān)知識?(可多選)
17. 你認(rèn)為下列哪些因素可能加重了你的痛經(jīng)?(可多選)
18. 你是否嘗試過通過長期調(diào)整來改善痛經(jīng)?(可多選)
19. 你希望從學(xué)校獲得哪些關(guān)于痛經(jīng)的支持?(可多選)
20. 對于管理自身的痛經(jīng)問題,你目前最大的困惑或需求是什么?
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