宣漢縣留守兒童現(xiàn)狀\n問(wèn)卷調(diào)查表

親愛(ài)的同學(xué)：您好！為了更好地了解宣漢縣留守兒童的生活、學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)狀況，我們開(kāi)展此次問(wèn)卷調(diào)查。您的回答將幫助我們?yōu)榇蠹姨峁└珳?zhǔn)的支持，問(wèn)卷采用匿名形式，懇請(qǐng)您如實(shí)填寫(xiě)，感謝您的配合！

1. 學(xué)齡段

小學(xué)低年級(jí)（1-3年級(jí)）小學(xué)高年級(jí)（4-6年級(jí)）初中階段

2.年齡

6-9歲10-12歲13-15歲

3.您的學(xué)習(xí)成績(jī)處于什么水平?

優(yōu)秀（班級(jí)前10%）良好（班級(jí)10%-30%）中等（班級(jí)30%-70%）待提高（班級(jí)后30%）

4.您在學(xué)習(xí)中遇到的主要困難是?（可多選）

缺乏學(xué)習(xí)資料（如課外書(shū)、練習(xí)冊(cè)）課堂知識(shí)理解困難，無(wú)人輔導(dǎo)學(xué)習(xí)動(dòng)力不足，缺乏目標(biāo)其他（請(qǐng)注明）:

5.您平均每天用于學(xué)習(xí)的時(shí)間（除課堂外）約為?

1小時(shí)以?xún)?nèi)1-2小時(shí)2-3小時(shí)3小時(shí)以上

6.身體狀況。

您最近一年是否經(jīng)常生?。ㄈ绺忻?、發(fā)燒、腸胃不適等）?

頻繁（每月1次及以上）偶爾（每季度1-2次）很少（半年1次及以下）

7.您是否有固定的體育鍛煉習(xí)慣（如跑步、跳繩、打球等）?

每天都有每周3-5次很少幾乎沒(méi)有

8.您與父母分離時(shí)，情緒狀態(tài)通常是?

非常難過(guò)，難以適應(yīng)有點(diǎn)難過(guò)，但能逐漸調(diào)整沒(méi)什么感覺(jué)

9.您是否經(jīng)常感到孤獨(dú)、焦慮或情緒低落?

經(jīng)常偶爾很少從未

10.您遇到煩惱時(shí)，通常會(huì)向誰(shuí)傾訴?（可多選）

爺爺奶奶/外公外婆老師同學(xué)朋友自己默默消化其他（請(qǐng)注明）:

11.您在生活中面臨的最大困難是?（可多選）

經(jīng)濟(jì)條件有限，生活物資不足缺乏父母陪伴，情感需求難以滿(mǎn)足學(xué)習(xí)無(wú)人輔導(dǎo)，成績(jī)提升困難課余生活單調(diào)，缺乏興趣活動(dòng)其他（請(qǐng)注明）:

12.您希望獲得哪些方面的幫助或支持?（可多選）

學(xué)習(xí)輔導(dǎo)（如課外補(bǔ)習(xí)、學(xué)習(xí)資料捐贈(zèng)）心理關(guān)愛(ài)（如心理咨詢(xún)、情感陪伴活動(dòng)）生活保障（如物資捐贈(zèng)、營(yíng)養(yǎng)改善）興趣培養(yǎng)（如開(kāi)設(shè)美術(shù)、音樂(lè)、體育興趣班）其他（請(qǐng)注明）:

13.對(duì)于改善宣漢縣留守兒童的生活和學(xué)習(xí)環(huán)境，您有什么具體的意見(jiàn)或建議?

再次感謝您的參與！祝您學(xué)習(xí)進(jìn)步，生活愉快！

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