社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)考試

歡迎參加本次病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)考試，本次考試旨在考察您對(duì)病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范的掌握情況。請(qǐng)認(rèn)真作答，考試滿分為100分。

1. 基本信息：

姓名：

以下為單選題部分（每題5分，共10題，總分50分）

2. 患者基本信息中，姓名應(yīng)填寫(xiě)什么內(nèi)容

昵稱法定姓名且與證件一致曾用名隨意填寫(xiě)

3. 病例書(shū)寫(xiě)的總體原則不包括以下哪項(xiàng)

客觀真實(shí)準(zhǔn)確規(guī)范完整全面主觀臆斷

4. 主訴的字?jǐn)?shù)要求是不超過(guò)多少字

15字20字25字30字

5. 現(xiàn)病史中發(fā)病情況不需要記錄的內(nèi)容是

發(fā)病時(shí)間地點(diǎn)患者職業(yè)誘因

6. 既往史不包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容

既往疾病史手術(shù)史生活習(xí)慣輸血史

7. 門(mén)診病例的書(shū)寫(xiě)順序正確的是

主訴-既往史-現(xiàn)病史-個(gè)人史主訴-現(xiàn)病史-既往史-個(gè)人史現(xiàn)病史-主訴-既往史-個(gè)人史個(gè)人史-主訴-現(xiàn)病史-既往史

8. 住院病例入院記錄需在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成

12小時(shí)內(nèi)24小時(shí)內(nèi)36小時(shí)內(nèi)48小時(shí)內(nèi)

9. 病例書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，正確的修改方式是

直接涂改使用修正液覆蓋劃雙橫線修改，并注明修改內(nèi)容、日期和簽名撕掉重寫(xiě)

10. 家族史需要記錄哪些人的健康狀況

僅父母直系親屬（父母、子女、兄弟姐妹）及配偶僅子女所有親戚

11. 一般檢查中不包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容

體溫、脈搏身高、體重、BMI眼、耳、鼻、口檢查意識(shí)、精神狀態(tài)

以下為多選題部分（每題5分，共5題，總分25分）

12. 病例書(shū)寫(xiě)的總體原則包括哪些

客觀真實(shí)準(zhǔn)確規(guī)范完整全面及時(shí)書(shū)寫(xiě)清晰整潔

13. 現(xiàn)病史應(yīng)包含哪些內(nèi)容

發(fā)病情況病情發(fā)展與演變診治經(jīng)過(guò)伴隨癥狀一般情況

14. 既往史包括以下哪些內(nèi)容

既往疾病史手術(shù)史外傷史輸血史預(yù)防接種史

15. 病例書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題有哪些

內(nèi)容不完整邏輯不清晰術(shù)語(yǔ)不規(guī)范及時(shí)書(shū)寫(xiě)客觀真實(shí)

16. 規(guī)范書(shū)寫(xiě)病例的重要性包括

保障患者權(quán)益提高醫(yī)療服務(wù)水平減少醫(yī)療糾紛增加醫(yī)療成本降低工作效率

以下為判斷題部分（每題5分，共5題，總分25分）

17. 性別需明確填寫(xiě)“男”或“女”

對(duì)錯(cuò)

18. 主訴可以使用“胸口疼”等口語(yǔ)化表述

對(duì)錯(cuò)

19. 個(gè)人史中的生活習(xí)慣不包括吸煙、飲酒史

對(duì)錯(cuò)

20. 住院病例新入院患者前3天每天至少記錄1次病程記錄

對(duì)錯(cuò)

21. 規(guī)范的病例書(shū)寫(xiě)能減少醫(yī)療糾紛

對(duì)錯(cuò)

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