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金堂縣第一人民醫(yī)院2型糖尿病患者自我管理行為現(xiàn)狀調(diào)查

尊敬的參與者:
  您好!我們是成都文理學(xué)院研究人員,為了更好地了解糖尿病患者自我管理行為的現(xiàn)狀,以提高對糖尿病慢性病的控制,現(xiàn)進(jìn)行一項關(guān)于“2型糖尿病患者自我管理行為”的調(diào)查研究。選項答案沒有對錯之分,請您根據(jù)自己實際情況如實填寫即可。填寫本問卷大約占用您5分鐘的時間。調(diào)查過程如有任何不適,可隨時退出。本問卷匿名調(diào)查,我們承諾您提供的信息是嚴(yán)格保密的,研究結(jié)果僅用于科學(xué)研究。非常感謝您的支持與配合!
一、基本信息
1 您的性別:
2 您的年齡:( ) (填寫實足年齡)
3 您是否參加了社會醫(yī)療保險?
4 您的婚姻狀況:
5 您的文化程度:
您的就業(yè)狀況:
7 您家每月人均收入是多少元?
8 您有以下哪些糖尿病并發(fā)癥?
9 您是否有糖尿病家族史?
10 您是否患有其他被醫(yī)生確診的慢性病?
11 您的糖尿病確診年份( )
二、自我管理行為情況
1 在過去 7 天里,您有幾天遵從了糖尿病飲食要求?(無填 0) 天
2 在過去 1 個月,您每周平均有幾天遵從了糖尿病飲食要求?(無填 0) 天
3 在過去 7 天里,您有幾天食用了 5 種以上的水果和蔬菜?(無填 0) 天
4 在過去 7 天里,您有幾天食用了高脂肪的食物,如牛肉、羊肉或者全脂乳制品等?(無填 0) 天
5 在過去 7 天里,除了做家務(wù)或工作,您有幾天參加了特殊的鍛煉項目(例如游泳、散步、慢跑、騎自行車、廣場舞等)?(無填 0) 天
6 在過去 7 天里,您有幾天的鍛煉達(dá)到了 30 分鐘及以上?(30 分鐘指連續(xù)活動的時間,包括游泳、散步、慢跑、騎自行車、廣場舞等)?(無填 0) 天
7 在過去 7 天里,您有幾天測量了血糖?(無填 0) 天
8 在過去 7 天里,您有幾天是按照醫(yī)護(hù)人員建議的測血糖次數(shù)對自己進(jìn)行了血糖監(jiān)測?(無填 0) 天
9 在過去 7 天里,您有幾天檢查了自己的雙腳(有無破損、潰爛、發(fā)黑等異常)?(無填 0) 天
10 在過去 7 天里,您有幾天對鞋子內(nèi)部(有無異物、平整及舒適情況)進(jìn)行了檢查?(無填 0) 天
11 在過去 7 天里,您有幾天按照醫(yī)生的要求口服藥或注射胰島素?(無填 0) 天
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