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社區(qū)老年人健康飲食與心理衰老關系中胃腸道癥狀的中介作用研究調查問卷

一、基本情況調查
1、性別:
2、年齡:
3、文化程度:
4、慢性病患病數(shù)量:
5、規(guī)律鍛煉情況（每周鍛煉≥3次，每次≥30分鐘視為規(guī)律鍛煉）:
二、健康飲食狀況調查（基于《簡化食物頻率問卷（FFQ-15）》）
6、食用米飯的次數(shù):
7、每次米飯的食用量:
8、食用粥、稀飯或泡飯的次數(shù):
9、每次粥、稀飯或泡飯的食用量:
10、食用面粉類食物（饅頭、面包、面條、餅）的次數(shù):
11、每次面粉類食物（饅頭、面包、面條、餅）的食用量:
12、食用甜食、點心、蛋糕的次數(shù):
13、每次甜食、點心、蛋糕的食用量:
14、食用油炸食物（油條、油餅）的次數(shù):
15、每次油炸食物（油條、油餅、炸薯條、炸雞翅、炸雞腿、炸豬排等）的食用量:
16、食用有餡類食物（包子、餛飩、餃子）的次數(shù):
17、每次有餡類食物（包子、餛飩、餃子）的食用量:
18、食用粗雜糧（包括糙米、小米、玉米、薏米、燕麥、紅小豆、綠豆等）的次數(shù):
19、每次粗雜糧的食用量:
20、食用薯類（包括紅薯、土豆、芋頭、山藥、魔芋等）的次數(shù):
21、每次薯類（包括紅薯、土豆、芋頭、山藥、魔芋等）的食用量:
22、食用牛奶、酸奶或奶粉的次數(shù):
23、每次牛奶、酸奶或奶粉的食用量:
24、食用雞蛋或鴨蛋的次數(shù):
25、每次雞蛋或鴨蛋的食用量:
26、食用紅肉類菜肴（如豬、牛、羊肉）的次數(shù):
27、每次紅肉類菜肴的食用量:
28、食用家禽類菜肴（如雞、鴨、鵝肉）的次數(shù):
29、每次家禽類菜肴的食用量:
30、食用加工肉制品（如香腸、熏肉、午餐肉、火腿等）的次數(shù):
31、每次加工肉制品（如香腸、熏肉、午餐肉、火腿等）的食用量:
32、食用河鮮類菜肴（如青魚、鱸魚、鰱魚、河蝦等）的次數(shù):
33、每次食用河鮮類菜肴的食用量:
34、食用海鮮類菜肴（如帶魚、鯧魚、黃魚、海蝦等）的次數(shù):
35、每次食用海鮮類菜肴（如帶魚、鯧魚、黃魚、海蝦等）的量:
三、胃腸道癥狀調查（基于《胃腸道癥狀評估量表（GSRS）》）
說明:以下為最近1個月發(fā)生過的消化道癥狀，按嚴重程度勾選對應選項
無（0分），輕（1分，有癥狀但不明顯，需要提醒），中（2分，癥狀較明顯但可以耐受，對正常工作和生活無影響），重（3分，癥狀明顯，影響正常工作和生活）
36、腹痛
37、腹部緊抽感
38、腹脹
39、噯氣（打飽嗝）
40、反酸
41、燒心
42、惡心、嘔吐
43、腸鳴活躍
44、排便次數(shù)減少
45、大便干燥
46、大便不凈感
47、胃腸脹氣
48、排便次數(shù)增多
49、稀水樣大便
50、排便緊迫感
四、心理衰老水平調查
（一）認知功能調查（基于《簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）》）
51. 51、今年的年份:__________（請?zhí)顚懢唧w年份）
52. 52、現(xiàn)在是什么季節(jié):__________（請?zhí)顚懢唧w季節(jié)）
53. 53、今天是幾號:__________（請?zhí)顚懢唧w日期）
54. 54、今天是星期幾:__________（請?zhí)顚懢唧w星期）
55. 55、現(xiàn)在是幾月份:__________（請?zhí)顚懢唧w月份）
56. 56、你住在哪個?。ㄊ校?__________（請?zhí)顚懢唧w省/市）
57. 57、你住在什么縣（區(qū)）:__________（請?zhí)顚懢唧w縣/區(qū)）
58. 58、你住在什么鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（街道）:__________（請?zhí)顚懢唧w鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道）
59. 59、現(xiàn)在我們在幾樓:__________（請?zhí)顚懢唧w樓層）
60. 60、這里是什么地方:__________（請?zhí)顚懢唧w地點）
61、復述:皮球（調查員讀完后，被調查者立即復述）
62、復述:國旗（調查員讀完后，被調查者立即復述）
63、復述:樹木（調查員讀完后，被調查者立即復述）
64. 64、計算:100-7=__________（請?zhí)顚懡Y果）
65. 65、計算:93-7=__________（請?zhí)顚懡Y果）
66. 66、計算:86-7=__________（請?zhí)顚懡Y果）
67、回憶:皮球（請回憶剛才復述的詞語）
68、回憶:國旗（請回憶剛才復述的詞語）
69、回憶:樹木（請回憶剛才復述的詞語）
70、辨認:手表（調查員出示手表，讓被調查者辨認）
71、辨認:鉛筆（調查員出示鉛筆，讓被調查者辨認）
72、復述:四十四只石獅子（調查員讀完后，被調查者立即復述）
73、按卡片要求做（舉手）（調查員口述指令，觀察被調查者動作）
74、用右手拿紙（調查員口述指令，觀察被調查者動作）
75、雙手將紙對折（調查員口述指令，觀察被調查者動作）
76、將紙放在大腿上（調查員口述指令，觀察被調查者動作）
77. 77、說一句完整句子:__________（請?zhí)顚懲暾渥樱?/legend>
78、按樣作圖（調查員展示圖形，讓被調查者臨摹，臨摹結果由調查員評估）
（二）抑郁情緒調查（基于《簡版老年人抑郁量表（GDS-15）》）
以下問題請根據(jù)您最近一周的感受進行回答，“是”請選A，“否”請選B，在對應選項后打“?”:
79、你對生活基本上滿意嗎?
80、你是否已經(jīng)放棄了許多活動和興趣愛好?
81、你是否覺得生活空虛?
82、你是否常感到厭倦?
83、你是否大部分時間感覺精神好?
84、你是否害怕會有不幸的事落到你頭上?
85、你是否大部分時間感到快樂?
86、你是否常感有無助的感覺?
87、你是否希望待在家里而不愿意去做些新鮮事?
88、你是否覺得記憶力比大多數(shù)人差?
89、你覺得現(xiàn)在生活很愜意?
90、你是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義?
91、你是否覺得你的處境沒有幫助?
92、你是否覺得大多數(shù)人處境比你好?
93、你集中精力困難嗎?
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