2型糖尿病住院患者微信掃碼健康教育調(diào)查問卷

尊敬的先生/女士:
您好！我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于住院2型糖尿病患者健康教育的科學(xué)研究，非常感謝您百忙之中參加此次問卷調(diào)查。
本問卷旨在了解您的相關(guān)情況，內(nèi)容包括四個(gè)部分：①一般資料；②微信使用習(xí)慣；③糖尿病知識(shí)水平；④社會(huì)支持情況。問卷采用匿名方式填寫，所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于整體數(shù)據(jù)分析，絕不會(huì)泄露您的任何個(gè)人隱私。您的參與對(duì)本研究至關(guān)重要，結(jié)果將為改善住院患者健康教育服務(wù)提供寶貴依據(jù)。
填寫大約需要15-20分鐘。答案沒有對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫。真誠(chéng)感謝您的支持與合作！

第一部分：一般資料調(diào)查表（請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況在□內(nèi)打“√”，或在橫線上填寫）

1.?性別:

男女

2. 2.?年齡:______周歲

3.?婚姻狀況:

未婚已婚離異喪偶再婚其他特殊情況

4. 居住情況:

與父母同居與子女同居

5. 子女?dāng)?shù)量:

0個(gè)1個(gè)2個(gè)3個(gè)其他

6. 主要照顧者：

配偶子女父母自理其他（請(qǐng)注明）

7. 文化程度:

小學(xué)及以下初中中專/高中大專本科碩士及以上

8.?職業(yè):

無業(yè)/待業(yè)在職離退休其它

9.?家庭月收入:

<3000元3001-5000元5001-8000元8001-10000元≥10000元

10.?醫(yī)療費(fèi)用支付方式:

全自費(fèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療其它

11.?糖尿病病程:

5年5-10年10年以上

12. 治療方式（可多選）：

單純飲食運(yùn)動(dòng)控制口服降糖藥胰島素注射其他（請(qǐng)注明）

13. 您最近一次測(cè)量的糖化血紅蛋白（HbA1c）值為

若知道具體數(shù)值，請(qǐng)注明若不清楚，請(qǐng)選擇此選項(xiàng)為：不清楚

14. 以下是2型糖尿病可能引發(fā)的并發(fā)癥，請(qǐng)根據(jù)你的實(shí)際情況，勾選你出現(xiàn)過或被醫(yī)生診斷過的項(xiàng)目（可多選）:

眼睛相關(guān)（視物模糊、視力下降，或被診斷過糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障等）腎臟相關(guān)（腿腳浮腫、或被診斷過糖尿病腎病、腎功能不全）神經(jīng)相關(guān)（手腳麻木、刺痛、感覺減退，或皮膚容易瘙癢、傷口不易愈合）心臟相關(guān)（胸悶、心慌、心絞痛、或被診斷過冠心病、心肌梗死）腦血管相關(guān)(頭暈、肢體無力、言語不清、或被診斷過腦梗死、腦出血)下肢血管相關(guān)(走路時(shí)腿疼、下肢發(fā)涼、或被診斷過下肢動(dòng)脈硬化、腦出血)其他（請(qǐng)注明）

第二部分：微信使用情況調(diào)查（本部分旨在了解您使用微信的基本情況。請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際使用感受作答）

1. 您對(duì)微信使用的熟悉程度是?（單選）

A.不會(huì)使用 B.使用但不熟悉 C.使用且很熟悉

（如果您選擇“不會(huì)使用”，如果您選擇不會(huì)使用，請(qǐng)?zhí)^本部分其余問題，直接回答第三部分；如果選擇“使用但不熟悉”或“使用且很熟悉”，請(qǐng)繼續(xù)回答以下問題）

2. 您使用微信多久了?（單選）

A. 不到1年 B. 1-3年 C. 3-5年 D. 5年及以上

3. 您平均每周使用微信的天數(shù)是?（單選）

A.幾乎每天 B.5-6天 C.3-4天 D.1-2天

4. 您平均每天使用微信的時(shí)長(zhǎng)是?（單選）

A.不超過1小時(shí) B.2-3小時(shí) C.3-4小時(shí) D.5小時(shí)以上

5. 您主要通過什么方式學(xué)會(huì)使用微信的?（單選）

A.自學(xué)B. 家人（配偶、子女等）教導(dǎo)C.親戚幫忙D.朋友或同事幫助E. 其他

6. 您微信主要聯(lián)系人?（可多選）

A.家人（配偶、子女等）B.親戚C.朋友D.同事/同學(xué)E.其他（請(qǐng)注明）

7. 您經(jīng)常使用微信的哪些功能?（可多選）

A.文字/語音/視頻聊天B.瀏覽/發(fā)布朋友圈C.閱讀微信公眾號(hào)文章D.使用微信支付E.小程序（如購(gòu)物、娛樂游戲）F.其他（請(qǐng)注明）

關(guān)于微信使用的強(qiáng)度（請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況選擇對(duì)應(yīng)選項(xiàng)，評(píng)分:從不=1、很少=2、有時(shí)=3、一直=4）

1.用微信聊天保持聯(lián)系

1234

2.了解事情或朋友動(dòng)態(tài)

1234

3.獲取健康知識(shí)、新聞或資訊

1234

4.打發(fā)時(shí)間

1234

5.和家人、朋友或以前同事保持聯(lián)系

1234

6.娛樂和消遣

1234

7.通過微信讓家人、朋友知道您關(guān)心他們

1234

8.主動(dòng)朋友圈發(fā)表自己的心情及生活

1234

9.發(fā)朋友圈記錄朋友與朋友發(fā)生互動(dòng)

1234

10.在朋友圈展示不一樣的自己

1234

11.使用騰訊服務(wù)或第三方服務(wù)，使生活便利

1234

12.使用微信上的掛號(hào)、購(gòu)藥等第三方服務(wù)

1234

第三部分：密歇根糖尿病知識(shí)問卷（DKT）（本部分是關(guān)于糖尿病知識(shí)的選擇題。請(qǐng)選擇您認(rèn)為最正確的一個(gè)答案，在□內(nèi)打“√”。這無關(guān)對(duì)錯(cuò)，僅用于了解情況。）

1. 糖化血紅蛋白可以反映病人過去多長(zhǎng)時(shí)間的平均血糖水平

A. 1 天 B. 1 周 C. 3 個(gè)月 D. 6 個(gè)月

2. 請(qǐng)從下列監(jiān)測(cè)血糖的方法中選出較好的一項(xiàng)

A.尿糖 B.血糖 C.兩者都行

3. 無糖果汁對(duì)血糖的影響

A.降低 B.升高 C.無影響

4. 下列哪種食物不可以用來處理低血糖

A. 3 塊硬糖 B. 半杯橙汁 C. 1 杯低卡軟飲 D. 1 杯脫脂牛奶

5. 體育鍛煉對(duì)一個(gè)血糖控制良好的病人的血糖水平的影響

A.降低 B.升高 C.無影響

6. 感染可以引起

A.血糖升高 B.血糖降低 C.沒有影響

7. 糖尿病飲食是

A.與大部分中國(guó)人的飲食方式相同 B.對(duì)于大部分人來說是健康的飲食C.對(duì)于大部分人來說碳水化合物含量太高 D.對(duì)于大部分人來說蛋白質(zhì)含量太高

8. 下列食物中，碳水化合物含量最高的是

A.烤雞 B.牛奶 C.烤土豆 D.花生醬

9. 下列食物中，脂肪含量最高的是

A.低脂牛奶 B.橙汁 C.玉米 D.蜂蜜

10. 下列哪種食物是糖尿病患者可以放心吃的食品

A.不含糖的食品 B.保健食品 C.標(biāo)簽上寫著無糖的食品D.每份含有低于 20 卡熱量的食品

11. 足部護(hù)理的最好方法是

A.每天檢查并清洗足部 B.每天用酒精按摩 C.每天用水浸泡 1 小時(shí) D.買大一尺碼的鞋

12. 吃低脂食物有助于降低下列哪方面的風(fēng)險(xiǎn)

A.神經(jīng)系統(tǒng)病變 B.腎臟病變 C.心臟病 D.眼病

13. 麻木和刺痛是下列哪種器官病變的癥狀

A.腎臟病變 B.神經(jīng)系統(tǒng)病變 C.眼睛病變 D.肝臟病變

14. 下列哪項(xiàng)通常與糖尿病無關(guān)

A.視力問題 B.腎臟問題 C.神經(jīng)系統(tǒng)問題 D.肺部疾病

15. 酮癥酸中毒的表現(xiàn)包括

A.顫抖 B.出汗 C.嘔吐 D.低血糖

16. 當(dāng)您患有流行性感冒時(shí)，您需要做以下哪種改變

A.減少胰島素用量 B.少喝水 C.多吃蛋白質(zhì) D.更頻繁地監(jiān)測(cè)血糖和酮體

17. 對(duì)于應(yīng)用中效胰島素的病人，最易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的時(shí)間是

A.1~3 小時(shí) B.6~12 小時(shí) C. 12~15 小時(shí) D.大于15 個(gè)小時(shí)

18. 吃午飯前您突然想起忘記注射早餐前的胰島素了，您應(yīng)該如何處理

A.不吃午餐以免血糖升高 B.補(bǔ)上早餐前的胰島素C.注射 2 倍早餐劑量的胰島素 D.檢查血糖值來確定注射多少胰島素

19. 當(dāng)您出現(xiàn)了應(yīng)用胰島素后的低血糖反應(yīng)，您應(yīng)該立即

A.運(yùn)動(dòng) B.躺下休息 C.喝些果汁 D.注射常規(guī)胰島素

20. 可能引起低血糖的原因有

A.胰島素過量 B.胰島素過少 C.進(jìn)食過多 D.運(yùn)動(dòng)太少

21. 當(dāng)您早上注射胰島素后錯(cuò)過了早餐，您的血糖

A.升高 B.降低 C.保持不變

22. 可能引起高血糖的原因有

A.沒有足夠的胰島素 B.錯(cuò)過了一餐 C.延遲吃小點(diǎn)心的時(shí)間 D.尿中有大量酮體

23. 下列哪種情況會(huì)引起胰島素低血糖反應(yīng)

A.大量的運(yùn)動(dòng) B.感染 C.暴飲暴食

第四部分：社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）（本部分是關(guān)于社會(huì)支持情況的選擇題。請(qǐng)根據(jù)您的切身感受，選擇最符合您情況的選項(xiàng)，并在□內(nèi)打“√”。）

1. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?(只選一項(xiàng))

A.一個(gè)也沒有<1> B. 1-2 個(gè)<2> C .3-5 個(gè)<3> D. 6 個(gè)或 6 個(gè)以上<4>

2.近一年來您:(只選一項(xiàng))

A.遠(yuǎn)離家人,且獨(dú)居一室<1>B.住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起<2>C.和同學(xué)、同事或朋友住在一起<3>D.和家人住在一起<4>

3.您與鄰居:(只選一項(xiàng))

A.相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交<1>B.遇到困難可能稍微關(guān)心<2>C.有些鄰居都很關(guān)心您<3>D.大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您<4>

4.您與同事:(只選一項(xiàng))

A.相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交<1>B.遇到困難可能稍微關(guān)心<2>C.有些同事很關(guān)心您<3>D.大多數(shù)同事都很關(guān)心您<4>

5.從家庭成員得到的支持和照顧(在無、極少、一般、全力支持四個(gè)選項(xiàng)中，選擇合適選項(xiàng))

I.夫妻(戀人)

A.無＜1＞B.極少＜2＞C.一般＜3＞D.全力支持＜4＞

II.父母

A.無＜1＞B.極少＜2＞C.一般＜3＞D.全力支持＜4＞

III.兒女

A.無＜1＞B.極少＜2＞C.一般＜3＞D.全力支持＜4＞

IV.兄弟姐妹

A.無＜1＞B.極少＜2＞C.一般＜3＞D.全力支持＜4＞

V.其他成員(如嫂子)

A.無＜1＞B.極少＜2＞C.一般＜3＞D.全力支持＜4＞

6.過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助的來源有:

(1)無任何來源＜1＞(2)下列來源:(可選多項(xiàng))

(2)下列來源:(可選多項(xiàng)，該題目題干為第6題內(nèi)容，請(qǐng)仔細(xì)看后再選擇）

A.配偶＜1＞B.其他家人＜1＞C.親戚＜1＞D.朋友＜1＞E.同事＜1＞F.工作單位＜1＞G.黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織＜1＞H.宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織＜1＞I.其它＜1＞

7.過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:

(1)無任何來源＜1＞(2)下列來源(可選多項(xiàng))

(2)下列來源:(可選多項(xiàng)，該題目題干為第7題內(nèi)容，請(qǐng)仔細(xì)看后再選擇）

8.您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式:(只選一項(xiàng))

A.從不向任何人訴述<1>B.只向關(guān)系極為密切的 1-2 個(gè)人訴述<2>C.如果朋友主動(dòng)詢問您會(huì)說出來<3>D.主動(dòng)訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解<4>

9.您遇到煩惱時(shí)的求助方式:(只選一項(xiàng))

A.只靠自己，不接受別人幫助<1>B.很少請(qǐng)求別人幫助<2>C.有時(shí)請(qǐng)求別人幫助<3>D.有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友、組織求援<4>

10.對(duì)于團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等)組織活動(dòng)，您:(只選一項(xiàng))

A.從不參加<1>B.偶爾參加<2>C.經(jīng)常參加<3>D.主動(dòng)參加并積極活動(dòng)<4>

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