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尋常痤瘡患者中醫(yī)證候特點及體質(zhì)分布規(guī)律

尊敬的參與者：

       您好！首先，衷心感謝您愿意抽出寶貴時間參與本次問卷調(diào)查。本研究旨在探索尋常痤瘡的中醫(yī)證候特點與體質(zhì)分布規(guī)律，以期未來能為中醫(yī)藥防治痤瘡提供更精準、個性化的參考依據(jù)。我們鄭重向您承諾：本問卷為純學(xué)術(shù)用途，所有填寫內(nèi)容將被嚴格保密，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析及學(xué)術(shù)研究，絕不涉及任何商業(yè)目的也不對外泄露。

       您的真實作答對本研究至關(guān)重要，每一份問卷都將成為推動中醫(yī)在皮膚病領(lǐng)域認識深化的重要基石。請您根據(jù)自身實際情況放心填寫。

       再次感謝您的信任與支持！謹代表研究團隊對您的貢獻致以最誠摯的謝意。

一、基礎(chǔ)信息
1. 姓名
2. 性別
3. 年齡（單位：歲）
4. 病程（單位：年）
5. 飲食偏嗜:
6. 是否熬夜
二、中醫(yī)體質(zhì)分類與判定（請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題）
7. 平和質(zhì)
  • 沒有(根本不)
  • 很少(有一點)
  • 有時(有些)
  • 經(jīng)常(相當)
  • 總是(非常)
1.您精力充沛嗎？
2.您容易疲乏嗎？*
3.您說話聲音低弱無力嗎？*
4.您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？*
5.您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空調(diào)、電扇等）嗎？*
6.您能適應(yīng)外界自然和社會環(huán)境的變化嗎？
7.您容易失眠嗎？*
8.您容易忘事（健忘）嗎？*
8. 氣虛質(zhì)
  • 沒有(根本不)
  • 很少(有一點)
  • 有時(有些)
  • 經(jīng)常(相當)
  • 總是(非常)
1.您容易疲乏嗎？
2.您容易氣短（呼吸短促，接不上氣）嗎？
3.您容易心慌嗎？
4.您容易頭暈或站起時暈眩嗎？
5.您比別人容易患感冒嗎？
6.您喜歡安靜、懶得說話嗎？
7.您說話聲音低弱無力嗎？
8.您活動量稍大就容易出虛汗嗎？
9. 陽虛質(zhì)
  • 沒有(根本不)
  • 很少(有一點)
  • 有時(有些)
  • 經(jīng)常(相當)
  • 總是(非常)
1.您手腳發(fā)涼嗎？
2.您胃脘部、背部 或腰膝部怕冷嗎？
3.您感到怕冷、衣服比別人穿得多嗎？
4.您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空調(diào)、電扇等）嗎？
5.您比別人容易患感冒嗎？
6.您吃（喝）涼的東西會感到不舒服或者怕吃（喝）涼的嗎？
7.您受涼或吃（喝）涼的東西后，容易腹瀉、拉肚子嗎？
10. 陰虛質(zhì)
  • 沒有(根本不)
  • 很少(有一點)
  • 有時(有些)
  • 經(jīng)常(相當)
  • 總是(非常)
1.您感到手腳心發(fā)熱嗎？
2.您感覺身體、臉上發(fā)熱嗎？
3.您皮膚或口唇干嗎？
4.您口唇的顏色比一般人紅嗎？
5.您容易便秘或大便干燥嗎？
6.您面部兩顴潮紅或偏紅嗎？
7.您感到眼睛干澀嗎？
8.您感到口干咽燥、總想喝水嗎？
11. 痰濕質(zhì)
  • 沒有(根本不)
  • 很少(有一點)
  • 有時(有些)
  • 經(jīng)常(相當)
  • 總是(非常)
1.您感到胸悶或腹部脹滿嗎？
2.您感到身體沉重不輕松或不爽快嗎？
3.您腹部肥滿松軟嗎？
4.您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎?
5.您上眼瞼比別人腫（輕微隆起）嗎？
6.您嘴里有黏黏的感覺嗎？
7.您平時痰多，咽喉總感到有痰堵著嗎？
8.您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？
12. 濕熱質(zhì)
  • 沒有(根本不)
  • 很少(有一點)
  • 有時(有些)
  • 經(jīng)常(相當)
  • 總是(非常)
1.您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎？
2.您臉上容易生痤瘡或皮膚容易生瘡癤嗎？
3.您感到口苦或嘴里有異味嗎？
4.您大便黏滯不爽、有解不盡的感覺嗎？
5.您小便時尿道有發(fā)熱感、尿色濃（深）嗎？
6.您帶下色黃（白帶顏色發(fā)黃）嗎？
13. 瘀血質(zhì)
  • 沒有(根本不)
  • 很少(有一點)
  • 有時(有些)
  • 經(jīng)常(相當)
  • 總是(非常)
1.您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑（皮下出血）嗎？
2.您的兩顴部有細微血絲嗎？
3.您身體上有哪里疼痛嗎？
4.您面色晦黯或容易出現(xiàn)褐斑嗎？
5.您容易有黑眼圈嗎？
6.您容易忘事（健忘）嗎？
7.您口唇顏色偏黯嗎？
14. 氣郁質(zhì)
  • 沒有(根本不)
  • 很少(有一點)
  • 有時(有些)
  • 經(jīng)常(相當)
  • 總是(非常)
1.您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？
2.您容易精神緊張、焦慮不安嗎？
3.您多愁善感、感情脆弱嗎？
4.您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？
5.您脅肋部或乳房脹痛嗎？
6.您無緣無故嘆氣嗎？
7.您咽喉部有異物感，且吐之不出、咽之不下嗎？
15.

特稟質(zhì)

  • 沒有(根本不)
  • 很少(有一點)
  • 有時(有些)
  • 經(jīng)常(相當)
  • 總是(非常)
1.您沒有感冒也會打噴嚏嗎？
2.您沒有感冒也會鼻塞、流鼻涕嗎？
3.您有因季節(jié)變化、溫度變化或異味等原因而咳喘的現(xiàn)象嗎？
4.您容易過敏（藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時等）嗎？
5.您的皮膚容易起蕁麻疹（風(fēng)團、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩）嗎？
6.您的皮膚因過敏 出現(xiàn)過紫癜（紫紅色瘀點、瘀斑）嗎？
7.您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？

三、中醫(yī)證候量化計分表

16. 痘痘數(shù)量
17. 痘痘部位
18. 痘痘性質(zhì)
19. 痘痘顏色
20. 痘痘疼痛程度
四、中醫(yī)證候量化計分表
21. 面部色澤
22. 面部油膩
23. 畏寒惡風(fēng)（怕風(fēng)怕冷）
24. 四末不溫（手腳冰冷）
25. 神疲乏力
26. 食少納呆
27. 腹部脹滿
28. 大便稀溏
29. 頭暈心悸
30. 失眠多夢
31. 經(jīng)量多少
32. 經(jīng)期時間
33. 月經(jīng)周期
34. 經(jīng)血色質(zhì)
五、癥狀調(diào)查
35. 善太息（嘆氣）
36. 寒熱
37. 汗
38. 頭
39. 身
40. 大便
41. 小便
42. 食欲
43. 飲水
44. 口味
45. 睡眠
46. 情志
47. 經(jīng)期
48. 經(jīng)色量質(zhì)
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