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黃埠鎮(zhèn)特殊困難老年人需求摸排調(diào)查問卷

本問卷旨在了解您的實(shí)際生活狀況與需求，以便提供更有針對(duì)性的服務(wù)。所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于統(tǒng)計(jì)分析與服務(wù)改進(jìn)。
1. 填寫人：
2. 被調(diào)查人姓名：______
3. 性別：
4. 年齡
5. 居住地址：黃埠鎮(zhèn)______社區(qū)（村）
6. 所屬群體類型（可多選）：
7. 自理能力
8. 是否有出行能力
9. 外出參與活動(dòng)意愿
10. 當(dāng)前居住情況（可多選）：
11. 居家衛(wèi)生情況：
12. 是否有修繕/改造的意愿
13. 是否需要適老化改造：（可多選）：
14. 當(dāng)前最需要的生活需求（可多選，勾選時(shí)寫一寫為什么需要該需求）：
15. 是否需要以下服務(wù)（可多選）：
16. 身體健康狀況：
17. 是否患有慢性或重大疾病
18. 是否有服藥：
19. 服藥情況：
20. 醫(yī)療方面主要困難（可多選）：
21. 是否需要以下支持（可多選）：
22. 日常社交活動(dòng)頻率：
23. 較少參與的原因：
24. 希望參與哪些社區(qū)活動(dòng)（可多選）：
25. 是否感到孤獨(dú)或需要傾訴：
26. 當(dāng)您感到孤單、心煩時(shí)，是否有家人、親友或鄰居能陪您聊天、給予安慰
27. 當(dāng)您生病、行動(dòng)不便，需要買菜、做飯、陪護(hù)等生活照料時(shí)，是否有人能及時(shí)幫忙？
28. 您平時(shí)會(huì)和親友聚會(huì)，或參與社區(qū)老年活動(dòng)、鄰里交流嗎？
29. 是否需要以下輔助設(shè)施（可多選）：
30. 您是否知道你的監(jiān)護(hù)人是誰？
31. 您的監(jiān)護(hù)人是否履行了監(jiān)護(hù)職責(zé)（關(guān)心生活、管理財(cái)產(chǎn)、代理事務(wù)等）
32. 是否需要政策咨詢：
33. 您還希望能提供以下哪方面的幫助（可多選）
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