農(nóng)村老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

【導(dǎo)語】

尊敬的爺爺奶奶：

您好！我們是新疆醫(yī)科大學(xué)“農(nóng)村養(yǎng)老模式研究”項目組的學(xué)生。我們正在進行一項關(guān)于不同地區(qū)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀的調(diào)查研究，目的是為了總結(jié)適合農(nóng)村的養(yǎng)老方式。您的意見對我們非常重要，我們承諾對您提供的信息保密，僅用于研究使用。衷心感謝您的支持！

新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院項目組

調(diào)查員

2. 調(diào)研日期:____年____月____日

省份地區(qū)/州/市市/縣鄉(xiāng)鎮(zhèn) 村

第一部分:基本情況

A1.性別（單選）:

男女

A2.年齡: 歲（填寫周歲）

A3.您屬于哪個民族（單選）:

漢族維吾爾族哈薩克族回族其他（請注明）

A4.戶口類型（單選）:

城市/城鎮(zhèn)農(nóng)村

A5.您的文化程度（單選）:

文盲及半文盲小學(xué)初中高中/技校/中專大學(xué)?？萍耙陨?/label>

A6.您目前/退休前主要從事（單選）:

在家務(wù)農(nóng)/放牧在外務(wù)工鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工鄉(xiāng)村教師鄉(xiāng)村醫(yī)生個體經(jīng)營村干部其他

第二部分:家庭、經(jīng)濟與社會支持

B1.請問現(xiàn)在您的居住情況如何?（單選）

只有自己(一個人獨立居住)多人共同居?。ㄍ酝。?/label>

a）與您共同居?。ㄍ酝。┑娜税男?？（多選）

配偶兒子兒媳女兒女婿孫子孫女/外孫子外孫女其他人

b）即與您共同居住（同吃同?。┕灿卸嗌偃耍浚òɡ先俗约海?/legend>

B2.您的主要收入來源是:（可多選）

個人勞動/務(wù)農(nóng)收入養(yǎng)老金（城鄉(xiāng)居民/職工）子女贍養(yǎng)政府補貼（低保、高齡津貼等）出租土地/房屋收入其他

B3.您個人每月收入大約為(包括兼職、返聘、務(wù)農(nóng)、務(wù)工、做生意等): 元

第三部分:健康狀況與照料情況
（請根據(jù)實際情況填寫，注意跳問）

C1.您如何評價自己目前的身體健康狀況?（單選）

健康一般不健康

C2.您在進行下列日?；顒又袑儆谀姆N情況?（請勾選出您的相應(yīng)情況）

做得了
有些困難
做不了

吃飯

穿衣

上廁所

上下床

在室內(nèi)走動

洗澡

C3.您現(xiàn)在是否需要他人照料？

需要不需要

C4.現(xiàn)在是否有人照料您？

是否

C5.其中，經(jīng)常的照料者是誰?（可多選）

配偶兒子兒媳女兒女婿孫子女/外孫子女其他親屬朋友/鄰居志愿人員家政服務(wù)人員（保姆，小時工等），其費用多少元/月（請說明）養(yǎng)護機構(gòu)人員，其費用多少元/月（請說明）養(yǎng)老機構(gòu)人員（上門服務(wù)），其費用多少元/月（請說明）其他人（請說明）

20. C6.您由他人照料的狀態(tài)持續(xù)多長時間了?（單位：年或月或天）___

C7.您現(xiàn)在使用下列輔助用品嗎?（可多選）

老花鏡助聽器假牙拐杖輪椅血壓計血糖儀成人紙尿褲／護理墊按摩器具智能穿戴用品護理床其他（請說明）都沒有

C8.您去年是否參加過健康體檢?(單選)

是否

C9.您是否被醫(yī)生診斷患有慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）?（單選）

是否

C10.您是否患有下列慢性疾病（經(jīng)過醫(yī)院確診的）嗎?（可多選）

白內(nèi)障青光眼糖尿病高血壓高血脂冠心病腦卒中（中風(fēng)）慢性氣管炎、肺氣腫哮喘胃腸疾病慢性腎炎頸椎病腰椎病關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松風(fēng)濕癌癥帕金森病阿爾茨海默癥（老年癡呆癥）其他慢性?。ㄕ堈f明）

C11.平時您主要在哪里看病?（可多選）

社區(qū)(村)衛(wèi)生服務(wù)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道衛(wèi)生院縣/市醫(yī)院其他醫(yī)療機構(gòu)(請說明)沒有看過病，不清楚

C12.您感覺就醫(yī)過程方便嗎?(單選)

方便不方便

C13.讓您感到就醫(yī)不方便的地方有哪些？（僅按困擾程度選出前三位）

交通太麻煩花費太高，自己承擔(dān)的部分壓力大排隊等待時間長醫(yī)院流程太復(fù)雜，自己搞不明白和醫(yī)生溝通有困難其他1（請說明）其他2（請說明）其他3（請說明）

第四部分:養(yǎng)老服務(wù)需求和利用

D1.按您現(xiàn)在的想法，您目前以及未來最愿意在哪里接受照料服務(wù)?（單選）

在家里
在養(yǎng)老機構(gòu)
白天在社區(qū)(村)日間照料中心(站/點)晚上回家

目前

未來

a.如果入住養(yǎng)老機構(gòu)，每月能承受的最高價格是多少元?（單選）

1000元以下1000-1999元2000-2999元3000-3999元4000-4999元5000-9999元10000元以上

b.如果白天在社區(qū)(村)日間照料中心(站/點)晚上回家，每月能承受的最高價格是多少元?（單選）

不愿意支付，希望免費100元以下100-299元300-499元500-699元700-899元900以上

D2.您現(xiàn)在對以下社區(qū)(村)養(yǎng)老服務(wù)項目的需要、知曉和利用情況:（若“是”請勾選對應(yīng)□）

是否需要
是否知曉
本社區(qū)是否有
是否用過

助餐服務(wù)(老年飯桌/老年食堂)

助浴服務(wù)

上門做家務(wù)

上門看病

日間照料

康復(fù)護理

陪同看病

文化娛樂

老年輔具用品租賃

健康教育服務(wù)

心理咨詢/聊天解悶

高齡（獨居）巡視探訪

家庭養(yǎng)老床位

若以上項目全部填“否”請勾選這一行

D3.基于您所知或所需，您認(rèn)為當(dāng)前村里/社區(qū)最需要加強或增加的養(yǎng)老服務(wù)是什么？（僅按重要程度選出前三位）

助餐服務(wù)（如提供更可口、實惠的飯菜或送餐上門）上門生活照料（如幫助洗澡、打掃衛(wèi)生、理發(fā)等）健康管理與醫(yī)療服務(wù)精神慰藉與社交活動（如組織聊天、興趣小組、文體活動等）緊急呼叫與救援服務(wù)（如配備一鍵呼叫設(shè)備，確保緊急情況能快速響應(yīng)）其他1（請說明）其他2（請說明）其他3（請說明）

a)對于健康服務(wù)，您最希望得到哪方面的加強？（多選）

醫(yī)生或護士定期上門為行動不便的老人檢查身體為慢性病老人建立健康檔案并定期隨訪提供中醫(yī)按摩、理療等康復(fù)服務(wù)為老年人看病、取藥提供優(yōu)先或便利通道多舉辦一些實用的健康知識講座適老化居家改造（如幫助安裝扶手、防滑墊、緊急呼叫器等）

第五部分:服務(wù)利用與滿意度評價

E1.如果您使用過村里的養(yǎng)老服務(wù)，請您對以下方面進行評價（請在相應(yīng)分值上做勾選，1分=非常不滿意，5分=非常滿意）：

服務(wù)點離家距離的遠(yuǎn)近

服務(wù)申請的方便程度

服務(wù)項目的數(shù)量

服務(wù)內(nèi)容的實用性

服務(wù)質(zhì)量的高低

服務(wù)響應(yīng)的及時性

服務(wù)價格

整體滿意度

E2.您認(rèn)為影響農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的最大困難是什么?（可多選）

政府資金投入不足村里缺乏場地和設(shè)施缺少專業(yè)的服務(wù)人員老年人支付能力有限子女觀念上不認(rèn)同其他

感謝您的參與！

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