親愛的居民朋友：
我們非常重視您的意見和建議。為了更好地了解您在我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的滿意度，我們誠摯邀請您參加本次滿意度調(diào)查。您的回答對我們改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。請根據(jù)您的實(shí)際情況填寫以下問卷。謝謝！
一、基本情況
1.您的年齡段是？
2.您在本次調(diào)查之前是否曾到訪過我們的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心？
3.您在過去一年中到我們社衛(wèi)中心看病次數(shù)？
4.您在我們社衛(wèi)中心接受的服務(wù)項(xiàng)目有：
二、醫(yī)療服務(wù)滿意度評價(jià)（分為“很不滿意”、“不滿意”、“一般”、“滿意”和“非常滿意”）
機(jī)構(gòu)設(shè)施、制度及基本情況
1.對排隊(duì)等候看病、檢查或開藥的時(shí)間
2.對指示牌、診室標(biāo)識及導(dǎo)醫(yī)指示的明確性
3.對指示牌、診對整體環(huán)境衛(wèi)生情況
4.對配置的醫(yī)療設(shè)備
5.對看病的流程
6.對查詢醫(yī)療費(fèi)用的方便程度
7.對預(yù)約就診的便利性
基本醫(yī)療服務(wù)
1.對醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度
2.對醫(yī)務(wù)人員看病、開藥、檢查的時(shí)間
3.對個人隱私的保護(hù)情況
4.對醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)時(shí)的溝通能力
5.對醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平
6.對滿足居民常見病的診療需求
藥品及醫(yī)療費(fèi)用情況
1.對配備藥物的種類
2.對藥品的費(fèi)用
3.對檢查的費(fèi)用
4.對治療的費(fèi)用
5.對總體的就診費(fèi)用
6.對信息公開的程度（如服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）
7.您是否希望我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供更多種類的醫(yī)療服務(wù)？
三、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目知曉情況及滿意度評價(jià)
國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目知曉情況
1.建立居民健康檔案
2.健康教育（健康宣傳活動、講座或咨詢等）
3.預(yù)防接種（免疫規(guī)劃疫苗）
4. 0-6歲兒童健康管理（如新生兒訪視、定期體檢）
5.孕產(chǎn)婦健康管理（如建立早孕手冊、享受產(chǎn)前檢查）
6.老年人健康管理（如65歲以上老年人健康體檢）
7.高血壓患者健康管理（如定期測血壓、體檢）
8.糖尿病患者健康管理（如定期測血糖、體檢）
9.嚴(yán)重精神障礙患者健康管理（如隨訪、體檢）
10.傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理
11.衛(wèi)生健康監(jiān)督協(xié)管（如督導(dǎo)服藥、隨訪管理）
12.中醫(yī)藥健康管理（如老年人、0-3歲兒童中醫(yī)體質(zhì)辨識）
13.肺結(jié)核患者健康管理（如督導(dǎo)服藥、隨訪管理）
14.您了解基本公共衛(wèi)生服務(wù)是通過途徑？
15.你是否接受過以下基本公共衛(wèi)生服務(wù)？是否滿意？
是否滿意
2.健康教育
3.預(yù)防接種
4. 0-6歲兒童健康管理
5.孕產(chǎn)婦健康管理
6.老年人健康管理
7.高血壓患者健康管理
8.糖尿病患者健康管理
9.嚴(yán)重精神障礙患者管理
12.中醫(yī)藥健康管理
13.肺結(jié)核患者健康管理
14.您覺得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在哪些方面還有待加強(qiáng)和改進(jìn)？
15.您對我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的整體滿意度如何？
16.請問您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有何意見或建議？