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發(fā)熱患者調(diào)查問卷

親愛的患友：您好! 首先感謝您對我院的信任，選擇到我院進(jìn)行治療。我們?nèi)w醫(yī)護(hù)人員忠心希望與您攜手共抗病魔，并祝您早日康復(fù)！在疾病的治療和康復(fù)中，您可能會因?yàn)橐恍┥眢w或心理上的不適而產(chǎn)生痛苦的體驗(yàn)。比如睡眠問題、疼 痛、食欲不振、心煩心慌等。作為醫(yī)護(hù)人員，我們非常希望能夠了解您的痛苦并提供專業(yè)的服務(wù)。 請認(rèn)真填答這份短小的問卷，如實(shí)告訴我們是什么原因或哪兒不舒服使您感到痛苦，以及痛苦的程度。 只要您告訴我們，我們會在醫(yī)療中盡 力減輕您的痛苦，給予您更多的人文 關(guān)懷。

1. 請描述一周所經(jīng)歷的平均痛苦水平。0-10分，0分為無痛苦，10分極度痛苦，請準(zhǔn)確描述。
毫無痛苦(0)
極度痛苦(10)
2. 接著，請指出下列哪些選項(xiàng)是引起您痛苦的原因？并在該項(xiàng)目前打“??”，請認(rèn)真作答，注意審題。
注：??為否，????為是。
  • 否
  • 是
□ 無時間精力照顧孩子/老人-1
□ 無時間精力做家務(wù)-1
□ 經(jīng)濟(jì)問題-1
□ 交通出行-1
□ 工作/上學(xué)-1
□ 周圍環(huán)境-1
□ 與孩子/老人相處-2
□ 與伴侶相處-2
□ 與親友相處 -2
□ 與醫(yī)護(hù)人員相處-2
□ 抑郁-3
□ 恐懼-3
□ 孤獨(dú)-3
□ 緊張-3
□ 悲傷-3
□ 擔(dān)憂 -3
□ 對日?；顒訂适d趣 -3
□ 睡眠問題-3
□ 記憶力下降/注意力不集中-3
□ 外表/形體 -4
□ 洗澡/穿衣 -4
□ 呼吸-4
□ 排尿改變 -4
□ 便秘-4
□ 腹瀉 -4
□ 進(jìn)食 -4
□ 疲乏-4
□ 水腫-4
□ 發(fā)燒-4
□ 頭暈-4
□ 消化不良-4
□ 口腔疼痛-4
□ 惡心-4
□ 鼻子干燥/充血-4
□ 疼痛-4
□性-4
□ 皮膚干燥 -4
□ 手/腳麻木-4
□ 身體活動受限制-4
□ 信仰/宗教問題-5
3.

1 性欲維度（Desire）共2個條目，評估性興趣和性幻想的頻率及程度。

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
條目1：過去4周內(nèi)，您對性活動的興趣有多少？選項(xiàng)：1=無興趣，2=興趣極低，3=興趣較低，4=興趣中等，5=興趣較高，6=興趣極高 ?
條目2：過去4周內(nèi)，您產(chǎn)生性幻想或性想法的頻率是多少？選項(xiàng)：1=從未有過，2=幾乎沒有（每月1次或更少），3=偶爾（每月2-3次），4=有時（每周1次），5=經(jīng)常（每周2-3次），6=總是（每周4次及以上）
4. 2 性喚起維度（Arousal）共4個條目，評估性刺激后的生理（如陰道濕潤）和心理喚起程度。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
?條目3：過去4周內(nèi)，當(dāng)受到性刺激（如親吻、撫摸）時，您達(dá)到性喚起的困難程度如何？選項(xiàng)：1=極度困難或完全無法喚起，2=非常困難，3=比較困難，4=有點(diǎn)困難，5=幾乎不困難，6=不困難
?條目4：過去4周內(nèi)，在性活動中，您維持性喚起的困難程度如何？選項(xiàng)：1=極度困難或無法維持，2=非常困難，3=比較困難，4=有點(diǎn)困難，5=幾乎不困難，6=不困難
?條目5：過去4周內(nèi)，您對性刺激的感受（如身體發(fā)熱、性器官敏感）有多強(qiáng)烈？選項(xiàng)：1=無感受，2=感受極弱，3=感受較弱，4=感受中等，5=感受較強(qiáng)，6=感受極強(qiáng)
?條目6：過去4周內(nèi)，您對性喚起的滿意度如何？選項(xiàng)：1=非常不滿意，2=不滿意，3=一般，4=有點(diǎn)滿意，5=滿意，6=非常滿意
5.

3陰道潤滑維度（Lubrication）共4個條目，評估性活動中陰道濕潤的程度及維持能力。 

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
?條目7：過去4周內(nèi)，當(dāng)受到性刺激或性活動開始時，您達(dá)到陰道潤滑的困難程度如何？選項(xiàng)：1=極度困難或完全無法潤滑，2=非常困難，3=比較困難，4=有點(diǎn)困難，5=幾乎不困難，6=不困難
?條目8：過去4周內(nèi)，在性活動中，您維持陰道潤滑的困難程度如何？選項(xiàng)：1=極度困難或無法維持，2=非常困難，3=比較困難，4=有點(diǎn)困難，5=幾乎不困難，6=不困難
?條目9：過去4周內(nèi)，您在性活動中的陰道濕潤程度是否足夠？選項(xiàng)：1=完全不足夠，2=非常不足夠，3=比較不足夠，4=有點(diǎn)不足夠，5=基本足夠，6=足夠
?條目10：過去4周內(nèi)，您對陰道潤滑的滿意度如何？選項(xiàng)：1=非常不滿意，2=不滿意，3=有點(diǎn)不滿意，4=一般，5=滿意，6=非常滿意
6.

4性高潮維度（Orgasm）共3個條目，評估性高潮的頻率、困難程度及滿意度。 

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
?條目11：過去4周內(nèi)，您在性活動中達(dá)到性高潮的頻率是多少？選項(xiàng)：1=從未達(dá)到，2=幾乎不（1/10次或更少），3=偶爾（2-3/10次），4=有時（4-5/10次），5=經(jīng)常（6-7/10次），6=總是（8-10/10次）
?條目12：過去4周內(nèi)，您達(dá)到性高潮的困難程度如何？選項(xiàng)：1=極度困難或無法達(dá)到，2=非常困難，3=比較困難，4=有點(diǎn)困難，5=幾乎不困難，6=不困難
?條目13：過去4周內(nèi)，您對性高潮的滿意度如何？選項(xiàng)：1=非常不滿意，2=不滿意，3=有點(diǎn)不滿意，4=一般，5=滿意，6=非常滿意
7.

5性滿意度維度（Satisfaction）共3個條目，評估對性關(guān)系、性伴侶互動及自身性功能的整體滿意度。 

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
?條目14：過去4周內(nèi)，您對自己與伴侶的性關(guān)系滿意度如何？選項(xiàng)：1=非常不滿意，2=不滿意，3=有點(diǎn)不滿意，4=一般，5=滿意，6=非常滿意
?條目15：過去4周內(nèi)，您對性活動中與伴侶的情感親密度滿意度如何？
?條目16：過去4周內(nèi)，您對自己的性功能整體滿意度如何？
8.

6 性交疼痛維度（Pain）共3個條目，評估性活動中的疼痛頻率及程度。 

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  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
?條目17：過去4周內(nèi)，性活動開始時（插入時）您感到疼痛或不適的頻率是多少？選項(xiàng)：1=總是（每次都有），2=經(jīng)常（8-9/10次），3=有時（6-7/10次），4=偶爾（4-5/10次），5=幾乎不（2-3/10次），6=從未有過
?條目18：過去4周內(nèi)，性活動過程中（插入后）您感到疼痛或不適的頻率是多少？選項(xiàng)：1=總是（每次都有），2=經(jīng)常（8-9/10次），3=有時（6-7/10次），4=偶爾（4-5/10次），5=幾乎不（2-3/10次），6=從未有過
?條目19：過去4周內(nèi)，您在性活動中感到的疼痛或不適有多嚴(yán)重？選項(xiàng)：1=極度嚴(yán)重，2=非常嚴(yán)重，3=比較嚴(yán)重，4=有點(diǎn)嚴(yán)重，5=輕微，6=無疼痛
9. 【3.1】您的年齡段：
10. 【3.2】結(jié)婚年齡：
11. 【3.3】子女?dāng)?shù)量：
12. 【3.4】居住地：
13. 【3.5】人均月收入：
14. 【3.6】您的學(xué)歷：
15. 【3.7】醫(yī)保方式：
16. 【3.8】不明原因發(fā)熱確診時間
17. 【3.9】以下問題，請按實(shí)際情況作答
  • 否
  • 是
是否有痔瘡
是否絕經(jīng)
是否有軀體疾?。ㄐ呐K病或瓣膜病等、結(jié)核病、骨科或金屬植入物、矽肺、腫瘤、性傳播感染、注射吸毒及Von Hippel-Lindau病或其他與發(fā)熱性疾病相關(guān)的疾?。?/div>
是否心理異常（焦慮、抑郁狀態(tài)等）
子宮切除
卵巢切除
乳腺切除
是否有生殖系統(tǒng)癌癥轉(zhuǎn)移TNM分期
是否放療
是否伴侶關(guān)系和睦
是否伴侶性功能障礙
是否居住環(huán)境有私密性
是否有宗教信仰
是否在發(fā)熱期間有過性行為
是否因?yàn)橛盟幒螽a(chǎn)生發(fā)熱
是否家族中有相關(guān)遺傳病史導(dǎo)致發(fā)熱
吸煙史
吸毒史
18. 【3.10】發(fā)熱期間每周性行為頻率
19. 【3.11】哪些由疾病帶來的不適影響您的性行為？
20. 【3.12】工作狀況：
21. 【3.13】社會生活史
22. 【3.13】醫(yī)療暴露史
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