牛頭初中矛盾糾紛、校園欺凌現(xiàn)象調(diào)查問卷

親愛的同學:
你好！為了更好地了解校園氛圍，預防矛盾糾紛、欺凌行為，營造安全、友善、尊重的學習環(huán)境，我們特開展此次匿名問卷調(diào)查。本問卷所有信息將被嚴格保密，不會透露你的任何個人身份。請根據(jù)你的真實感受和經(jīng)歷放心作答。

1.你的性別:

男女

2.你所在的班級:

7.17.28.18.28.39.19.29.3

3.你認為以下哪些行為屬于校園欺凌?（可多選）

取侮辱性綽號、惡意嘲笑、威脅恐嚇故意排斥、孤立他人傳播謠言、說壞話敲詐勒索、搶奪或損壞財物拳打、腳踢、推搡等身體攻擊通過網(wǎng)絡(luò)（微信、QQ、短視頻等）散布侮辱、威脅信息或圖片強迫做不愿意做的事

4. □其他（請說明）____________________

4.在本學期，你是否遭受過類似第3題中列舉的欺凌行為?

從未經(jīng)歷過偶爾（1-2次）有時（3-5次）多次（5次以上）

5.你遭受的欺凌主要是什么形式?（可多選）

語言侮辱社交排斥身體傷害財物損壞或強索網(wǎng)絡(luò)欺凌其他

6.欺凌通常發(fā)生在什么地方?（可多選）

教室廁所操場上下學路上宿舍網(wǎng)絡(luò)（線上）其他

7.遇到欺凌時，你通常會怎么做?（可多選）

告訴老師或?qū)W校領(lǐng)導告訴家長告訴朋友或同學默默忍受，不告訴任何人反抗或反擊

9. □其他____________________

8.你是否曾目睹過其他同學被欺凌?

從未見過見過1-2次見過幾次經(jīng)常見到

9.當你目睹欺凌發(fā)生時，你通常會怎么做?

上前阻止或制止報告老師或?qū)W校工作人員告訴被欺凌者的朋友或家長圍觀但不介入感到害怕，趕緊離開

12. □其他____________________

10.你知道學校有哪些渠道可以報告欺凌事件嗎?（可多選）

班主任心理老師學校領(lǐng)導校園公示的舉報電話/信箱不知道

11.班級是否開展過預防校園欺凌的相關(guān)教育（如主題班會、講座、宣傳等）?

經(jīng)常有偶爾有從來沒有不清楚

12.請詳細描述你遭受的或看到的矛盾糾紛、欺凌事件（時間、地點、施暴者、被欺凌者、欺凌方式、糾紛概述等）?（開放題）

問卷到此結(jié)束，衷心感謝你的耐心參與和真誠分享！

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