老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

尊敬的爺爺/奶奶：

您好！我們是南京中醫(yī)藥大學(xué)“老年人養(yǎng)老服務(wù)需求”課題組調(diào)查員，目前正在進(jìn)行老年人養(yǎng)老服務(wù)需求的匿名問卷調(diào)查，旨在為優(yōu)化養(yǎng)老政策、提升服務(wù)質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。本問卷不記錄您的姓名、住址等個(gè)人信息，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，請您放心填寫。

問卷大約需要20分鐘，您的真實(shí)想法對我們非常重要。感謝您的支持！祝您身體健康、生活愉快！

——南京中醫(yī)藥大學(xué)課題組

1. 調(diào)查員學(xué)號

2. 調(diào)查地點(diǎn)＿?。呤校邊^(qū)(縣、市)

3. 您的年齡

4. 您的性別

男女

5. 您的民族

漢族少數(shù)民族

6. 您的政治面貌

中共黨員群眾其他

7. 您退休前所獲得的最高專業(yè)職稱

無專業(yè)技術(shù)職稱初級職稱中級職稱副高級職稱正高級職稱

8. 您目前主要的月收入（包括養(yǎng)老金、子女補(bǔ)貼等）

2000元以下2001-4000元4001-6000元6001-8000元8000元以上

9. 您的配偶狀況

有配偶喪偶離異未婚

10. 您配偶的收入與您的收入相比？

比我低很多比我低一些與我大致相同比我高一些比我高很多

11. 您有幾個(gè)兒子

12. 您有幾個(gè)女兒

13. 您收入最高的一位子女與您的收入相比？

比我低很多比我低一些與我大致相同比我高一些比我高很多

14. 您目前長期與誰同住

獨(dú)居僅與配偶同住僅與子女同住與配偶和子女同住與非親屬同住其他

15. 您目前長期在那里住

屬于自己的房子屬于子女的房子屬于其他親友的房子屬于養(yǎng)老院的房子其他

16. 您主要由誰照顧(無照顧者可填“無”)

配偶兒子女兒其他親屬保姆/護(hù)工社區(qū)工作人員/志愿者無

17. 您是否還需要照顧您的父母

是否

18. 您的文化程度

不識字或較少識字小學(xué)初中高中大專本科及以上

19. 您退休前的職業(yè)

機(jī)關(guān) / 事業(yè)單位工作人員專業(yè)技術(shù)人員技能型職業(yè)服務(wù)行業(yè)從業(yè)農(nóng)林牧漁從業(yè)者自由職業(yè)者軍人/退役軍人其他

20. 您對調(diào)查員的熟悉程度

之前不認(rèn)識認(rèn)識但不熟悉熟悉

21. 請您對自己的健康狀況打分(1分最差，5分最好)

1分2分3分4分5分

22. 請您對自己的生活自理能力打分表（1分最差，5分最好）

1分2分3分4分5分

23. 您是否有經(jīng)醫(yī)生診斷的以下慢性?。浚啥噙x）

高血壓糖尿病高血脂痛風(fēng)或高尿酸心臟病/冠心病腦卒中慢性呼吸道疾病關(guān)節(jié)炎/骨關(guān)節(jié)病其他慢性病無慢性病

24. 您個(gè)人更傾向于選擇以下哪種養(yǎng)老方式？

在家中養(yǎng)老，主要依靠自己和家人照顧在家中養(yǎng)老，但主要依靠購買上門服務(wù)或使用社區(qū)服務(wù)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

25. 供餐服務(wù)（送餐上門、社區(qū)老年食堂）

非常需要

不需要

26. 家政清潔服務(wù)（上門打掃、洗衣、整理等）

非常需要

不需要

27. 緊急呼叫與應(yīng)急救助

非常需要

不需要

28. 居家適老化改造（安裝扶手、防滑等）

非常需要

不需要

29. 上門看病、護(hù)理或康復(fù)指導(dǎo)

非常需要

不需要

30. 陪同就醫(yī)或代取藥品

非常需要

不需要

31. 定期體檢與慢病管理

非常需要

不需要

32. 有人定期探訪或電話問候

非常需要

不需要

33. 參與社區(qū)社交與文體活動

非常需要

不需要

34. 學(xué)習(xí)培訓(xùn)（如智能手機(jī)、防詐騙）

非常需要

不需要

35. 法律與政策咨詢（養(yǎng)老、財(cái)產(chǎn)、維權(quán)）

非常需要

不需要

36. 獲得養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼信息

非常需要

不需要

37. 獲得參與黨組織生活的便利支持（如交通接送、線上會議操作指導(dǎo)等）

非常需要

不需要

38. 獲得發(fā)揮黨員作用、參與社區(qū)治理（如政策宣傳、鄰里調(diào)解、青少年教育等）的平臺或機(jī)會

非常需要

不需要

39. 獲得黨組織在重大節(jié)日、生病住院等時(shí)的關(guān)懷與慰問

非常需要

不需要

40. 如長期入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或異地養(yǎng)老，需要協(xié)助辦理黨組織關(guān)系轉(zhuǎn)移或參加當(dāng)?shù)亟M織生活

非常需要

不需要

41. 獲得指導(dǎo)青年活動的平臺與機(jī)會

非常需要

不需要

42. 將自己的知識技能通過一定形式（文字、視頻）傳承下去

非常需要

不需要

43. 利用自己的知識技能繼續(xù)開展社會服務(wù)

非常需要

不需要

44. 獲得繼續(xù)學(xué)習(xí)或更新專業(yè)領(lǐng)域知識的機(jī)會（如相關(guān)課程、資訊）

非常需要

不需要

45. 獲得與同行（原專業(yè)領(lǐng)域人士）進(jìn)行專業(yè)交流的平臺

非常需要

不需要

46. 獲得使用本民族語言的服務(wù)人員或翻譯協(xié)助

非常需要

不需要

47. 獲得符合本民族飲食習(xí)慣的餐飲服務(wù)

非常需要

不需要

48. 服務(wù)人員能尊重并理解您的民族風(fēng)俗與生活習(xí)慣

非常需要

不需要

49. 獲得民族傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)對接（如藏醫(yī)、蒙醫(yī)、維醫(yī)等）

非常需要

不需要

50. 在重要民族傳統(tǒng)節(jié)日獲得相關(guān)活動支持或節(jié)日慰問

非常需要

不需要

51. 需要養(yǎng)老服務(wù)提供方協(xié)助聯(lián)系或安排宗教活動場所

非常需要

不需要

52. 您是否有其他未被問卷涵蓋的養(yǎng)老服務(wù)需求？請補(bǔ)充說明

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