農(nóng)村老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

【導(dǎo)語】

尊敬的爺爺奶奶：

您好！我們是新疆醫(yī)科大學(xué)“農(nóng)村養(yǎng)老模式研究”項(xiàng)目組的學(xué)生。我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于不同地區(qū)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀的調(diào)查研究，目的是為了總結(jié)適合農(nóng)村的養(yǎng)老方式。您的意見對(duì)我們非常重要，我們承諾對(duì)您提供的信息保密，僅用于研究使用。衷心感謝您的支持！

新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院項(xiàng)目組

1. 調(diào)研日期:____年____月____日

省份地區(qū)/州/市市/縣鄉(xiāng)鎮(zhèn) 村

第一部分:基本情況

A1.性別（單選）:

女男

A2.年齡: 歲（填寫周歲）

A3.您屬于哪個(gè)民族（單選）:

漢族維吾爾族哈薩克族回族其他（請(qǐng)注明）

A4.戶口類型（單選）:

城市/城鎮(zhèn)農(nóng)村

A5.您的文化程度（單選）:

文盲及半文盲小學(xué)初中高中/技校/中專大學(xué)專科及以上

A6.您目前/退休前主要從事（單選）:

在家務(wù)農(nóng)/放牧在外務(wù)工鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工鄉(xiāng)村教師鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)體經(jīng)營(yíng)村干部其他

第二部分:家庭、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)支持

B1.請(qǐng)問現(xiàn)在與您共同居住(同吃同住)的有哪些人?（單選）

只有自己(一個(gè)人獨(dú)立居住)配偶其他人(請(qǐng)說明)

與您共同居住(同吃同住)的一共有多少人(包括老年人自己)

B2.您的主要收入來源是:（多選）

個(gè)人勞動(dòng)/務(wù)農(nóng)收入養(yǎng)老金（城鄉(xiāng)居民/職工）子女贍養(yǎng)政府補(bǔ)貼（低保、高齡津貼等）出租土地/房屋收入其他

B3.您個(gè)人每月收入大約為(包括兼職、返聘、務(wù)農(nóng)、務(wù)工、做生意等): 元

第三部分:健康狀況與照料情況
（請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況填寫，注意跳問）

C1.您如何評(píng)價(jià)自己目前的身體健康狀況?（單選）

健康一般不健康

C2.您在進(jìn)行下列日?；顒?dòng)中屬于哪種情況?（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√）

做得了
有些困難
做不了

吃飯

穿衣

上廁所

上下床

在室內(nèi)走動(dòng)

洗澡

C3.您現(xiàn)在使用下列輔助用品嗎?（可多選）

老花鏡助聽器假牙拐杖輪椅血壓計(jì)血糖儀成人紙尿褲／護(hù)理墊按摩器具智能穿戴用品護(hù)理床其他（請(qǐng)說明）都沒有

C4.您去年是否參加過健康體檢?(單選)

是否

C5.您是否被醫(yī)生診斷患有慢性病（如高血壓、糖尿病等）?（單選）

是→請(qǐng)繼續(xù)回答C6題否→請(qǐng)?zhí)罜7題

C6.您是否患有下列慢性疾?。ń?jīng)過醫(yī)院確診的）嗎?（可多選）

白內(nèi)障青光眼糖尿病高血壓高血脂冠心病腦卒中（中風(fēng)）慢性氣管炎、肺氣腫哮喘胃腸疾病慢性腎炎頸椎病腰椎病關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松風(fēng)濕癌癥帕金森病阿爾茨海默癥（老年癡呆癥）其他慢性?。ㄕ?qǐng)說明）

C7.平時(shí)您主要在哪里看病?（可多選）

社區(qū)(村)衛(wèi)生服務(wù)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道衛(wèi)生院縣/市醫(yī)院其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(請(qǐng)說明)沒有看過病，不清楚

C8.您感覺就醫(yī)過程方便嗎?(單選)

方便不方便

C9.您現(xiàn)在的日常生活需要?jiǎng)e人照料嗎?（單選）

需要不需要（若不需要跳問至D1）

C10.現(xiàn)在是否有人照料您?（單選）

有無（若無人照料跳問至D1）

C11.其中，經(jīng)常的照料者是誰?（多選）

配偶兒子兒媳女兒女婿孫子女/外孫子女其他親屬朋友/鄰居志愿人員家政服務(wù)人員（保姆，小時(shí)工等），其費(fèi)用多少元/月（請(qǐng)說明）養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)人員，其費(fèi)用多少元/月（請(qǐng)說明）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員（上門服務(wù)），其費(fèi)用多少元/月（請(qǐng)說明）其他人（請(qǐng)說明）

24. C12.您由他人照料的狀態(tài)持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間了?______年（或___月/ ___天）（回答完c12者跳問至D2）

第四部分:養(yǎng)老服務(wù)需求和利用

D1.按您現(xiàn)在的想法，您目前或者未來最愿意在哪里接受照料服務(wù)?（單選）

在家里
在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
白天在社區(qū)(村)日間照料中心(站/點(diǎn))晚上回家

目前

未來

a.如果入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，每月能承受的最高價(jià)格是多少元?（單選）

1000元以下1000-1999元2000-2999元3000-3999元4000-4999元5000-9999元10000元以上

b.如果白天在社區(qū)(村)日間照料中心(站/點(diǎn))晚上回家，每月能承受的最高價(jià)格是多少元?（單選）

不愿意支付，希望免費(fèi)100元以下100-299元300-499元500-699元700-899元900以上

D2.您現(xiàn)在對(duì)以下社區(qū)(村)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的需要、知曉和利用情況:（若“是”請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√）

是否需要
是否知曉
本社區(qū)是否有
是否用過

助餐服務(wù)(老年飯桌/老年食堂)

助浴服務(wù)

上門做家務(wù)

上門看病

日間照料

康復(fù)護(hù)理

陪同看病

文化娛樂

老年輔具用品租賃

健康教育服務(wù)

心理咨詢/聊天解悶

高齡（獨(dú)居）巡視探訪

家庭養(yǎng)老床位

D3.基于您所知或所需，您認(rèn)為當(dāng)前村里/社區(qū)最需要加強(qiáng)或增加的養(yǎng)老服務(wù)是什么？

□助餐服務(wù)（如提供更可口、實(shí)惠的飯菜或送餐上門）□上門生活照料（如幫助洗澡、打掃衛(wèi)生、理發(fā)等）□健康管理與醫(yī)療服務(wù)（如需此項(xiàng)，請(qǐng)繼續(xù)回答下方子問題a）□精神慰藉與社交活動(dòng)（如組織聊天、興趣小組、文體活動(dòng)等）□緊急呼叫與救援服務(wù)（如配備一鍵呼叫設(shè)備，確保緊急情況能快速響應(yīng)）□其他（請(qǐng)說明：________________________）

a)對(duì)于健康服務(wù)，您最希望得到哪方面的加強(qiáng)？（多選）（在D3中勾選“健康管理與醫(yī)療服務(wù)”者需回答該題）

醫(yī)生或護(hù)士定期上門為行動(dòng)不便的老人檢查身體為慢性病老人建立健康檔案并定期隨訪提供中醫(yī)按摩、理療等康復(fù)服務(wù)為老年人看病、取藥提供優(yōu)先或便利通道多舉辦一些實(shí)用的健康知識(shí)講座適老化居家改造（如幫助安裝扶手、防滑墊、緊急呼叫器等）

第五部分:服務(wù)利用與滿意度評(píng)價(jià)

E1.如果您使用過村里的養(yǎng)老服務(wù)，請(qǐng)您對(duì)以下方面進(jìn)行評(píng)價(jià)（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)分值上打√，1分=非常不滿意，5分=非常滿意）：（若從未使用過D4中的任意一項(xiàng)跳問至E2）

服務(wù)點(diǎn)離家距離的遠(yuǎn)近

服務(wù)申請(qǐng)的方便程度

服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量

服務(wù)內(nèi)容的實(shí)用性

服務(wù)質(zhì)量的高低

服務(wù)響應(yīng)的及時(shí)性

服務(wù)價(jià)格

整體滿意度

E2.您認(rèn)為影響農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的最大困難是什么?（可多選）

政府資金投入不足村里缺乏場(chǎng)地和設(shè)施缺少專業(yè)的服務(wù)人員老年人支付能力有限子女觀念上不認(rèn)同其他

感謝您的參與！

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