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“楊兵教授工作室”遠(yuǎn)程會(huì)診預(yù)約登記表
1. 預(yù)約遠(yuǎn)程會(huì)診日期(每周周三)
2. 患者姓名:
3. 性別:
男
女
4. 聯(lián)系電話:
5. 年齡
6. 心律失常類型
室上速
房早
房速房撲
房顫
室早
室速
室顫
其他
7. 房顫類型
陣發(fā)
持續(xù)<1年
持續(xù)1-5年
持續(xù)>5年
8. 癥狀
心悸
胸悶/胸痛
氣促
黑朦/暈厥
無(wú)癥狀
9. 基礎(chǔ)病
冠心?。ㄐ墓!CI、冠脈狹窄/其他動(dòng)脈狹窄>50%)
卒中
高血壓
糖尿病
腎功能不全
心衰
10. 血常規(guī)
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11. 凝血功能
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12. 生化
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13. 甲狀腺
選擇文件
14. 心電圖/動(dòng)態(tài)
選擇文件
15. 心臟彩超
選擇文件
16. 冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT
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