農(nóng)村地區(qū)留守兒童心理健康狀況調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)，您好！這是一份關(guān)于農(nóng)村地區(qū)留守兒童心理健康狀況的調(diào)查問卷。本問卷旨在了解您的生活、學(xué)習(xí)及心理狀態(tài)，所有數(shù)據(jù)僅用于研究分析，我們將嚴(yán)格保密您的個人信息。請根據(jù)您的實際情況和真實感受填寫，感謝您的支持與配合！

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

請選擇

3. 您的父母目前是否都在外地工作

是，父母均在外地否，父親在外地，母親在本地否，母親在外地，父親在本地否，父母均在本地

4. 您主要和誰一起生活

祖父母/外祖父母其他親屬（叔叔阿姨等）獨自生活其他監(jiān)護人

5. 您平均多久與父母聯(lián)系一次

每天每周2-3次每周1次每月2-3次每月1次及以下

6. 請對以下描述與您情況的符合程度進行評價（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比較符合，5=完全符合）

1=完全不符合
2=不太符合
3=一般
4=比較符合
5=完全符合

我感到孤獨

我對學(xué)習(xí)有興趣

我能和同學(xué)友好相處

我遇到困難時能找到人傾訴

我對未來有希望

7. 當(dāng)您感到不開心時，通常會通過什么方式緩解（可多選）

聽音樂運動和朋友玩看電視/玩游戲告訴監(jiān)護人寫日記其他

8. 您對自己目前的生活狀態(tài)滿意嗎

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

9. 您在學(xué)習(xí)或生活中遇到的最大困難是什么？

10. 您希望得到哪些方面的幫助來改善目前的狀況？

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