農(nóng)村地區(qū)離異家庭留守兒童心理健康狀況調(diào)查問(wèn)卷

您好！這是一份關(guān)于農(nóng)村地區(qū)離異家庭留守兒童心理健康狀況的調(diào)查問(wèn)卷。本問(wèn)卷旨在了解您的基本情況、生活狀態(tài)及心理感受。您的回答對(duì)我們非常重要，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況填寫(xiě)。問(wèn)卷采用匿名方式進(jìn)行，所有信息僅用于研究分析，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。感謝您的支持與配合！

1. 你的性別

男女

2. 你的年齡

請(qǐng)選擇

3. 你目前與誰(shuí)一起生活

父親母親祖父母外祖父母其他親戚獨(dú)自一人

4. 父母離異后，你與非監(jiān)護(hù)方父母的聯(lián)系頻率

幾乎不聯(lián)系每月1-2次每月3-4次每周1-2次每周3次及以上

5. 請(qǐng)根據(jù)你近一周的感受，對(duì)以下描述進(jìn)行評(píng)分（1分表示幾乎沒(méi)有，2分表示少有，3分表示常有，4分表示總是）

1分
2分
3分
4分

感到孤獨(dú)

覺(jué)得沒(méi)有人理解自己

對(duì)周?chē)氖虑樘岵黄鹋d趣

情緒低落、不開(kāi)心

感到緊張不安

難以集中注意力

失眠或睡眠過(guò)多

6. 當(dāng)你遇到困難或不開(kāi)心的事情時(shí)，通常會(huì)向誰(shuí)傾訴

父母（監(jiān)護(hù)方）父母（非監(jiān)護(hù)方）祖父母/外祖父母老師同學(xué)/朋友從不向人傾訴

7. 你平時(shí)的娛樂(lè)活動(dòng)有哪些（可多選）

看電視/電影玩手機(jī)游戲閱讀課外書(shū)進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)和朋友一起玩耍幫家里做家務(wù)其他

8. 你對(duì)自己的未來(lái)是否有明確的想法或規(guī)劃

有非常明確的想法和規(guī)劃有一些想法，但不夠清晰沒(méi)什么想法，走一步看一步從未考慮過(guò)

9. 你對(duì)自己的生活現(xiàn)狀滿(mǎn)意嗎

非常不滿(mǎn)意

非常滿(mǎn)意

10. 你認(rèn)為哪些因素會(huì)對(duì)你的情緒產(chǎn)生較大影響（可多選）

父母的關(guān)系與朋友的相處學(xué)習(xí)成績(jī)家庭經(jīng)濟(jì)狀況老師的態(tài)度自身的外貌或能力

11. 在學(xué)校，你是否能較好地融入班集體

完全不能融入不太能融入一般比較能融入完全能融入

12. 你有什么想對(duì)父母說(shuō)的話(huà)嗎（如果不想說(shuō)可以不填）

13. 你認(rèn)為學(xué)?；蛏鐣?huì)可以為你們提供哪些幫助來(lái)改善心理健康狀況（如果不想說(shuō)可以不填）

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