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老年2型糖尿病患者膳食與認知調查表(客觀指標記錄版)

尊敬的住院患者:
       您好!
       我是寧夏醫(yī)科大學護理學專業(yè)碩士研究生,目前正在進行老年 2 型糖尿病患者膳食特征與情緒對認知功能影響的研究。您的所有信息僅用于科學研究,不會影響您的診療過程,也不會泄露您的個人隱私。
       請您在充分了解研究目的、研究內(nèi)容及可能存在的影響后,決定是否參加本研究。如有任何疑問,您均可隨時向研究者咨詢。
       1. 本次調查預計用時約20 — 30分鐘,包括問卷調查及認知功能評估。
       2. 本研究不涉及任何侵入性操作,原則上不會對您的身體和心理造成風險。如在調查過程中出現(xiàn)不適,您可隨時中止調查。
       3. 我們鄭重承諾,您的所有信息將嚴格保密。研究數(shù)據(jù)將采用編碼方式存儲,僅限研究團隊成員用于科學研究,任何公開發(fā)表的研究成果中均不會出現(xiàn)可識別您個人身份的信息。
       4. 本研究不收取任何費用。您的參與完全出于自愿,您有權拒絕參加或在研究過程中任何階段無條件退出,且不會對您的醫(yī)療待遇或其他權益造成任何影響。

       感謝您在百忙之中參與本次調查,衷心感謝您的支持與配合!祝您早日康復,身體健康!

一、基本信息【請與問卷A保持一致】

1. 研究編號
2. 住院病案號
3. 姓名(僅用于病歷匹配,數(shù)據(jù)分析時去標識化)
二、臨床特征資料
4. 身高:______(cm)  體重:______(kg)
5. 血壓:收縮壓_____/舒張壓_____(mmHg)
6. 糖尿病病程(年)
7. 糖尿病并發(fā)癥
8. 合并其他慢性疾病
9. 治療方式

三、血糖監(jiān)測記錄(3天7點法)

指尖血糖第1–3天:填寫入院后連續(xù)3天結果;后續(xù)分析可取均值。

(請?zhí)顚懢唧w數(shù)值,若某時間點未檢測,請直接“留空”)

10. Q1.第一天血糖記錄(mmol/L)
空腹(早餐前)
早餐后2h
午餐前
午餐后2h
晚餐前
晚餐后2h
睡前/夜間
11. Q2.第二天血糖記錄(mmol/L)
空腹(早餐前)
早餐后2h
午餐前
午餐后2h
晚餐前
晚餐后2h
睡前/夜間
12. Q3.第三天血糖記錄(mmol/L)
空腹(早餐前)
早餐后2h
午餐前
午餐后2h
晚餐前
晚餐后2h
睡前/夜間
四、實驗室檢查指標
核心代謝與營養(yǎng)指標
13. 糖化血紅蛋白(HbA1c)(%)
14. 靜脈血-餐后2h血糖(2HGLU)(mmol/L)
15. 空腹C肽(ng/ml)
16. 餐后2h C肽(ng/ml)
17. 總膽固醇(TC)(mmol/L)
18. 甘油三酯(TG)(mmol/L)
19. 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)(mmol/L)
20. 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)(mmol/L)
21. 白蛋白(ALB)(g/L)
負性情緒/炎癥中介機制指標
22. 血皮質醇(8AM)(ug/dL)
23. 血小板計數(shù)(×10?/L)
24. 中性粒細胞計數(shù)(×10?/L)
25. 淋巴細胞計數(shù)(×10?/L)
合并癥與排除指標
26. 血紅蛋白(HGB)(g/L)
27. 紅細胞計數(shù)(RBC)(×1012/L)
28. 促甲狀腺激素(TSH)(uIU/mL)
29. 游離甲狀腺素(FT4)(ng/dL)
30. 游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)(pg/mL)
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