留守兒童心理健康調(diào)查問卷

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一、單項選擇，把符合自己的選項圈起來。

1. 父母離開你的時間：

A.剛離開不久B.一年左右C.兩年以上D.斷斷續(xù)續(xù)，時而離開，時而回來

2. 父母外出打工，你和誰生活在一起?

A.爺爺奶奶或外公外婆B.親戚C.其他人D.自己住

3. 平時和他們有矛盾時，你怎樣處理?

A.吵架B.悶不吭聲C.向父母訴苦D.采取某種行為發(fā)泄

4. 你現(xiàn)在希望：

A.經(jīng)常和爸爸媽媽在一起B.爸媽?；丶铱纯?，并且放假我能和他們在一起C他們安心工作，有空給我打就行D.只要寄錢就行，不想他們過問我在學習和生活方面的具體情況E.不想他們，離我遠點

5. 你多久和父母聯(lián)系一次?

A.平均一周一次B.平均每月一次C.不定時地經(jīng)常聯(lián)系D.很少聯(lián)系

6. 你是否擔心父母在外打工的安全?

A.很擔心B.有點擔心C.不擔心

7. 對于讀書：

A.一點也不感興趣，上學迫于家長或監(jiān)護人的壓力B.讀不讀無所謂C.不讀書怕別人嘲笑D，有點興趣，為了不干農(nóng)活，還能夠和同學一起玩兒E.非常喜歡，希望通過自己的努力來改變命運

8. 假如遇到困難，你會?

A.求助老師B.求助同學C.求助親戚D.自己解決E.不管它

9. 假如考試沒考好，大多數(shù)情況下，你認為是什么原因造成的?

A.自己平時不夠努力B.沒有老師或家長指導C.基礎太差D.自己本來就不行E.受別人的影響

10. 假如因為做錯一點小事而被老師和家長批評，你會怎么做?

A.承認錯誤，下次不再犯B.無所謂，批評完就算了C.只在心里覺得很氣憤D.當面頂撞，對著干

11. 對于監(jiān)護人的管理：

A.管得挺好B.他們越管我越討厭C.希望爸媽直接管理D.希望在全封閉學校完全由老師監(jiān)管E.希望獨立生活，絕對自由

12. 對優(yōu)秀學生的看法和態(tài)度：

A.我看沒什么了不起，他(她)有我吃好穿好嗎B.有機會就要干擾他(她)的學習甚至想悄悄找人收拾收拾他(她)C.與我沒關系D.很羨慕

13. 你對自己的人生抱何種態(tài)度

A.很樂觀，奮力爭取明天的幸福B.聽天由命C.比較消極

14. 你對自己最不滿意的地方

A.學習成績B.相貌體型C.健康D.性格E.朋友不多

15. 你對自己當前的學習與生活狀況

A.很滿意B.還湊活C.無所謂D.不滿意，但無可奈何

16. 假如有陌生人向你求助，你會怎么做

A.協(xié)助他B.想?yún)f(xié)助，又害怕上當C.事不關己，不操那份心

17. 假如你手頭有一筆錢，怎樣利用它

A.買學習用品B.買衣服C.想怎樣花就怎樣花D.大手大腳花錢，免得讓同學瞧不起

18. 在心理上，我對一些事情的看法（多選）

A.我覺得沒有好好學習的必要B.社會、別人都不關心我，我也不會去關系他們C.社會、別人都很關心我，我將來要回報他們D.我很有同情心，協(xié)助別人、保護小動物E.我總是害怕被身邊人欺負

19. 選出符合你的一項

不
偶爾
經(jīng)常
總是

我討厭做作業(yè)

一聽說要考試，心里就特緊張

明知擔心沒用，但總害怕考不好

我容易激動和煩惱

總覺得心里不踏實

感到人們對我不友好，不喜歡我

責怪自己

發(fā)脾氣，想控制但控制不住以至于大叫或摔東西

有想傷害他人或打人的沖動

總感到有人在背后議論我

我覺得絕大部分人都不可信任

覺得牢師和父母對我不公平

感到孤獨

別的同學穿戴比我好、有錢，感到不舒服

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