睡眠質(zhì)量測評問卷

本問卷用于評估近 1 個月的睡眠質(zhì)量，請根據(jù)實際情況選擇最符合的答案。所有問題無對錯

之分，數(shù)據(jù)僅用于睡眠質(zhì)量評估，請如實作答。

1. 您的姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 您的年齡段：

18歲以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

4. 聯(lián)系方式：微信、電話、郵箱

睡眠質(zhì)量評估

5. 通常幾點上床準備睡覺？

22 點前22-23點23-24點24 點后

從上床到實際入睡平均需要多長時間？

＜15 分鐘15-30 分鐘31-60 分鐘＞60 分鐘

近1個月是否因入睡困難（30 分鐘內(nèi)無法入睡）感到煩惱？

無＜1 次 /1-2 次 / 周≥3 次 / 周

近1個月平均每晚實際睡眠時長（不包括臥床時間）是多少？

≥7 小時6-7 小時（不含 7 小時）5-6 小時（不含 6 小時）＜5 小時

近1個月是否因睡眠時長不足感到焦慮或影響白天狀態(tài)？

無＜1 次 / 周1-2 次 / 周≥3 次 / 周

10.

近1個月臥床后實際睡眠時間占臥床時間的比例大約是多少？

≥85%75%-85%（不含 85%）65%-75%（不含 75%）＜65%

11.

近1個月是否在睡眠中頻繁醒來（如夜尿、疼痛、呼吸不暢等）？

無＜1 次 / 周1-2 次 / 周≥3 次 / 周

12.

近1個月是否早醒（比預期起床時間提前 30 分鐘以上）？

無＜1 次 / 周1-2 次 / 周≥3 次 / 周

13.

上述睡眠中斷問題對睡眠質(zhì)量的影響程度如何？

無影響輕度影響中度影響重度影響

14.

近1個月是否使用過助眠藥物（如褪黑素、安眠藥等）？

未使用＜1 次 / 周1-2 次 / 周≥3 次 / 周

15.

近1個月醒來后是否感覺精力充沛？

每天都是多數(shù)時間（5-6 天 / 周）有時（3-4 天 / 周）很少或從未（≤2 天 / 周）

16.

近1個月是否因夜間睡眠問題導致白天困倦、注意力不集中或情緒問題？

無＜1 次 / 周1-2 次 / 周≥3 次 / 周

17.

白天狀態(tài)對工作 / 學習 / 生活的影響程度如何？

無影響輕度影響中度影響重度影響

18.

您的睡眠環(huán)境是否安靜、黑暗、溫度適宜？

非常符合比較符合不太符合非常不符合

19.

近1個月是否有固定的睡眠時間和起床時間？

完全規(guī)律比較規(guī)律不太規(guī)律完全不規(guī)律

20.

睡前1小時是否經(jīng)常使用電子設(shè)備（手機、電腦等）？

從不偶爾（≤3 次 / 周）經(jīng)常（4-6 次 / 周）每天

補充問題

21.

近 1 個月是否有軀體疾?。ㄈ缣弁?、呼吸暫停等）影響睡眠？

無有（請注明：__________）

22.

近 1 個月是否經(jīng)歷重大生活事件（如壓力、焦慮、悲傷等）？

無有（請注明：__________）

如想了解睡眠質(zhì)量測評結(jié)果請?zhí)砑酉路轿⑿盘枺壳笆腔顒悠陂g，評測結(jié)果免費）

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