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留守兒童心理健康與支持需求調(diào)查問卷

您好!這是一份關(guān)于青少年心理健康與支持需求的調(diào)查問卷。本問卷旨在了解您的基本情況、心理狀態(tài)以及對幫助方式的需求與偏好。您的回答對我們非常重要,請根據(jù)您的實(shí)際情況和真實(shí)感受填寫。問卷采用匿名方式進(jìn)行,所有數(shù)據(jù)僅用于研究分析,我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。感謝您的參與和支持!
1. 你的編號
2. 你的年級
3. 你的性別
4. 你的年齡
5. 你平時(shí)和誰一起住
6. 你住在哪里?
7. 爸爸是不是經(jīng)常不在家(比如:超過一個(gè)月以上不在家)
8. 如果爸爸外出,他大概多長時(shí)間不在家?
9. 你多久和爸爸聯(lián)系一次?
10. 媽媽是不是經(jīng)常不在家(比如:超過一個(gè)月以上不在家)
11. 如果媽媽外出,她大概多長時(shí)間不在家?
12. 你多久和媽媽聯(lián)系一次?
13. 你平時(shí)容易把心里話說出來嗎?
14.

請你根據(jù)最近這半年的情況來回答。每個(gè)問題都有三個(gè)選項(xiàng):

  • ‘不符合’(表示你很少或從不這樣)

  • ‘有點(diǎn)符合’(表示你有時(shí)這樣)

  • ‘完全符合’(表示你經(jīng)常這樣)

按照你的真實(shí)情況選擇。

  • 不符合
  • 有點(diǎn)符合
  • 完全符合
你平時(shí)會(huì)努力對別人友好,也在乎別人的感受。
你覺得自己很難安靜下來(比如總是想動(dòng)、很難長時(shí)間保持安靜)
你經(jīng)常頭疼、肚子疼或身體不舒服。
你愿意和別人分享東西(比如食物、玩具、文具)
你最近容易生氣或者發(fā)脾氣
你經(jīng)常一個(gè)人玩
大人讓你做的事,你一般會(huì)照做
你經(jīng)常擔(dān)心很多事情,每天想很多
看到別人受傷、難過或不舒服,你愿意去幫忙
你經(jīng)常覺得不耐煩、靜不下來
你有一個(gè)或幾個(gè)好朋友。
你會(huì)經(jīng)常和別人吵架,或者總想讓別人聽你的
你最近經(jīng)常覺得不開心、想哭
其他同年齡的同學(xué)和朋友很喜歡你
你容易走神
到了一個(gè)新環(huán)境(新班級、新地方),你會(huì)容易緊張、害怕
你會(huì)對比你小的孩子友好
有人經(jīng)常說你撒謊或不誠實(shí)
同學(xué)和其他小孩經(jīng)常欺負(fù)你或捉弄你?
你平時(shí)會(huì)主動(dòng)幫助別人(比如幫父母、老師、同學(xué))
你做事之前會(huì)先想一想,想清楚再做
你未經(jīng)同意,拿過別人或公共的東西
你和大人相處,比和同學(xué)相處更輕松
你容易害怕,或者很容易被嚇到
你能專心做完一件事,不半途而廢
15. 如果你有煩惱或困難,它們會(huì)影響你的心情或平時(shí)生活嗎?
  • 沒有
  • 有一點(diǎn)
  • 比較多
  • 非常多
讓我自己感到難受
影響學(xué)習(xí)
影響和同學(xué)相處
影響在家生活
讓老師或家人擔(dān)心
16.

下面有一些關(guān)于心情和感覺的問題,請你仔細(xì)讀一讀,然后根據(jù)最近兩個(gè)星期里,這些情況發(fā)生的頻率來回答。

請從以下四個(gè)選項(xiàng)中,選出最符合你情況的一個(gè):
① 完全不會(huì)(過去兩周里,幾乎沒有這種感覺)
② 有好幾天(過去兩周里,大約有幾天是這樣)
③ 一半以上的日子(過去兩周里,超過一星期是這樣)
④ 幾乎每天(過去兩周里,幾乎每天都是這樣)

  • 完全不會(huì)
  • 好幾天
  • 一半以上的天數(shù)
  • 幾乎每天
感到難過、郁悶或者看不到希望
對平時(shí)喜歡做的事(比如玩游戲、運(yùn)動(dòng)、愛好)提不起興趣,覺得沒意思
晚上睡不著、容易醒,或者睡得太多
不太想吃東西,或者吃得比平時(shí)多很多
容易覺得累,沒精神
覺得自己不好、對自己不滿意,或者讓家人失望了
別人說你動(dòng)作或說話變慢了,或者你覺得自己比以前更坐不住、煩躁不安?
你有過傷害自己或者不想活了的念頭嗎?
在過去的一年里,就算有時(shí)感覺還不錯(cuò),但是大多數(shù)的時(shí)間都感覺很悲傷難過
17. 上一個(gè)題目的問題是不是影響你的學(xué)習(xí)和生活,比如上課沒辦法專心,不想和朋友家人說話,平時(shí)不想出門。
18. 下面有一些關(guān)于“擔(dān)心”和“緊張”的問題。請你仔細(xì)讀一讀,然后根據(jù)最近兩個(gè)星期里,這些情況發(fā)生的頻率來回答。
請從以下四個(gè)選項(xiàng)中,選出最符合你情況的一個(gè):
① 完全不會(huì)(過去兩周里,幾乎沒有)
② 有好幾天(過去兩周里,大約有幾天是這樣)
③ 一半以上的日子(過去兩周里,超過一星期是這樣)
④ 幾乎每天(過去兩周里,幾乎每天都是這樣)
  • 完全不會(huì)
  • 有幾天
  • 一半以上時(shí)間
  • 幾乎天天
你有沒有感覺緊張、焦慮或心里亂糟糟的嗎?
你有沒有總在擔(dān)心很多事情,發(fā)現(xiàn)自己很難不去擔(dān)心?
你對各種不同的事情(比如學(xué)習(xí)、交朋友、家里的事)都感到特別擔(dān)心嗎?
你很難放松下來,讓自己安靜休息嗎?
你因?yàn)樾睦镉惺露o不下來,坐立不安嗎?
你變得容易心煩或急躁嗎?
你害怕有什么不好的事情會(huì)發(fā)生,好像要出大事一樣嗎?
19. 請根據(jù)您對家庭支持的感受,選擇符合您實(shí)際情況的選項(xiàng)。
當(dāng)我需要安慰或鼓勵(lì)時(shí),我的家庭能給我心里上的支持。
做事情遇到困難時(shí),我能從家人那里得到有用的建議和好主意。
我覺得,其他大部分同學(xué)和他們家人的關(guān)系,比我和我家人的關(guān)系更親近。
當(dāng)我向最親密的家人說心里話時(shí),我感覺他們會(huì)有點(diǎn)不耐煩或不自在。
我的家人愿意認(rèn)真聽我說話,了解我在想什么。
我的家人會(huì)主動(dòng)和我分享很多我感興趣的事情。
在感情上,我很需要也依賴家人的支持。
如果我心情不好的時(shí)候,會(huì)有家人來幫助我,而且事后不會(huì)拿這件事開玩笑。
我和家人能坦誠地聊天,說出各自對事情的看法。
我的家人能敏銳地察覺到我個(gè)人的需要(比如我累了、不開心了)
我的家人很擅長幫助我解決問題。
我和某位(或某幾位)家人有共同的興趣,很聊得來。
當(dāng)我信任家人并向他們敞開心扉時(shí),我自己會(huì)感到有些不舒服或不安全。
我覺得我和家人之間的關(guān)系,沒有別人家那么親近、密切。
我希望能改變現(xiàn)在家庭的狀況,讓它和現(xiàn)在很不一樣。
20. “同學(xué)你好!下面是一些同學(xué)們在學(xué)校里可能遇到的情況。請仔細(xì)閱讀每一句話,根據(jù)本學(xué)期(或最近幾個(gè)月) 發(fā)生在你身上的真實(shí)情況,選擇最符合的選項(xiàng)。你的回答會(huì)被保密,僅用于了解情況并提供幫助。如果任何問題讓你感到不安,請告訴心理老師或你信任的成年人。
  • 從沒有
  • 偶爾
  • 一個(gè)月一兩次
  • 一星期一次
  • 一星期多次
  • 每天
 我被其他同學(xué)嘲弄,他們說了一些很傷人的話。
有同學(xué)對我說了一些很卑鄙或侮辱性的話。
我被取了一些我不喜歡的、難聽的外號。
有同學(xué)對我開了些讓我感到受傷的玩笑。
我被其他同學(xué)故意推搡、沖撞
我被人惡意地用拳頭打過或用腳踢過。
有同學(xué)威脅說要傷害我
同學(xué)們故意把我排除在一些活動(dòng)或圈子之外,這讓我很難過。
有同學(xué)告訴或慫恿其他人不要和我做朋友。
有同學(xué)慫恿其他人說我的壞話。
有同學(xué)以“別人不喜歡我”為理由,要其他同學(xué)不要和我交朋友。
有同學(xué)故意弄壞或偷拿我的東西。
21. 你最近是否希望有人/有東西幫助你解決一些煩惱?
22. 你最希望自己的哪些方面能夠變好?
23. 你更愿意參加哪種活動(dòng)
24. 你難過時(shí)會(huì)找誰
25. 你想要尋求幫助時(shí)的最大困難是什么?
26.  你最希望誰來幫助你
27. 你以前用過下面這些嗎?
28. 如果學(xué)校提供下面這些方式來幫你心情更好,你愿意試試嗎?
  • 完全不想
  • 不太想
  • 有點(diǎn)想
  • 非常想
聊天機(jī)器人:像和“會(huì)說話的伙伴”在手機(jī)上聊天
具身陪伴:像一個(gè)會(huì)回應(yīng)的小機(jī)器人/智能玩具陪你說話、做練習(xí)
VR體驗(yàn):戴上眼鏡進(jìn)入一個(gè)放松/練習(xí)的小世界
29. 上面的這些幫助方式,你更希望在哪里使用?
30. 如果你將上面提到的幫助方式用來幫助自己,你最擔(dān)心什么?
31. 你更喜歡機(jī)器人/VR怎樣幫助你?
32. 你平時(shí)能不能用到下面這些?
  • 總是可以
  • 大多數(shù)時(shí)候可以
  • 只有偶爾可以
  • 幾乎不可以
手機(jī)或平板
穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)(能看視頻/上網(wǎng))
安靜的地方(不容易被別人打擾)
33. 您的學(xué)習(xí)成績?nèi)绾?/legend>
34. 您覺得學(xué)習(xí)壓力大嗎
35. 您的課余時(shí)間多做些什么
36. 您通常上網(wǎng)做些什么
37. 您平均的上網(wǎng)時(shí)長
38. 標(biāo)題
  • 是,很強(qiáng)烈
  • 有時(shí)候會(huì)這樣
您是否對網(wǎng)絡(luò)的使用有強(qiáng)烈的渴求或沖動(dòng)
如果減少或停止上網(wǎng)時(shí),你是否會(huì)出現(xiàn)戀戀不忘、周身不適、煩躁、注意力不集中、失眠等反應(yīng)
您是否因?yàn)閷ι暇W(wǎng)的渴望而不斷增加上網(wǎng)的時(shí)間
你是否難以控制上網(wǎng)的開始、結(jié)束
您是否會(huì)將上網(wǎng)作為一種逃避或緩解壓力、情緒、挫折的方法
39. 您為什么喜歡泡在網(wǎng)上
40. 標(biāo)題
  • 幾乎沒有
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
生活中朋友、家人會(huì)抱怨你上網(wǎng)時(shí)間太長嗎
你會(huì)因?yàn)樾那椴缓萌ド暇W(wǎng)嗎
如果無法上網(wǎng)你會(huì)覺得生活無聊嗎
你在離開網(wǎng)絡(luò)后會(huì)想著網(wǎng)上的事情嗎
你寧愿上網(wǎng)而不愿意和朋友們出去玩嗎
41. 您父母有空的時(shí)候都在做些什么
42.
有空時(shí),父母會(huì)陪你
若選若選擇“其他”,請?jiān)谖谋究蛑袑懮鲜鞘裁?/span>
43. 您與父母平時(shí)是怎么相處的
44. 您認(rèn)為什么原因造成了網(wǎng)絡(luò)成癮
45. 您認(rèn)為怎樣才能有效的戒掉網(wǎng)癮
若選若選擇“其他”,請?jiān)谖谋究蛑袑懮鲜鞘裁?/span>
下面兩個(gè)問題比較重要。你可以放心回答,我們會(huì)保密;如果你有危險(xiǎn),會(huì)聯(lián)系老師幫助你
46. 過去兩周想過傷害自己或不想活嗎?
47. 過去兩周做過傷害自己的事嗎?
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