文華中學(xué)留守兒童心理健康狀況調(diào)查問卷（監(jiān)護(hù)人版）

尊敬的家長(zhǎng):
您好！為更好地了解孩子的成長(zhǎng)需求，搭建家校共育橋梁，我們?cè)O(shè)計(jì)了此問卷。問卷答案無對(duì)錯(cuò)之分，懇請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫，1-10題在所選擇選項(xiàng)前打√，感謝您的支持與配合！本次問卷數(shù)據(jù)僅用于學(xué)校留守兒童心理健康狀況調(diào)研分析，嚴(yán)格遵循保密原則，問卷信息不會(huì)泄露給學(xué)生本人、家長(zhǎng)以外的第三方，也不會(huì)作為學(xué)生評(píng)優(yōu)、處分的依據(jù)。

學(xué)生姓名:

年級(jí):

班級(jí):

監(jiān)護(hù)類型:

祖輩監(jiān)護(hù) 親友監(jiān)護(hù)其他監(jiān)護(hù)

與學(xué)生關(guān)系:

監(jiān)護(hù)人姓名:

監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式:

家庭住址:

1.該生在家是否主動(dòng)承擔(dān)力所能及的家務(wù)?

主動(dòng)承擔(dān) 偶爾承擔(dān) 極少承擔(dān) 從不承擔(dān)

2.該生對(duì)家人是否尊重禮貌，有無頂撞、發(fā)脾氣等行為?

非常尊重比較尊重偶爾頂撞經(jīng)常頂撞

3.該生在家的作息是否規(guī)律（按時(shí)起床、睡覺）?

非常規(guī)律基本規(guī)律偶爾混亂經(jīng)?；靵y

4.該生在家與監(jiān)護(hù)人的溝通頻率如何?

每天溝通每周 3-4 次每周 1-2 次極少溝通

5.該生是否愿意向你傾訴學(xué)習(xí)、交友中的煩惱?

非常愿意比較愿意不太愿意完全不愿意

6.該生與外出務(wù)工父母的聯(lián)系頻率是多少?

每天聯(lián)系每周 2-3 次每月 1-2 次極少聯(lián)系

7.該生獨(dú)處時(shí)是否有長(zhǎng)時(shí)間玩手機(jī)、看電視等行為?

幾乎沒有偶爾有經(jīng)常有沉迷其中

8.該生近期是否出現(xiàn)情緒低落、孤僻、易怒等異常表現(xiàn)?

完全沒有偶爾出現(xiàn) 經(jīng)常出現(xiàn) 持續(xù)存在

9.該生遇到困難時(shí)，是否會(huì)主動(dòng)尋求家人幫助?

主動(dòng)尋求提示后尋求極少尋求拒絕尋求

10.你對(duì)該生心理健康狀況的總體評(píng)價(jià)是?

良好一般需關(guān)注需重點(diǎn)干預(yù)

您對(duì)孩子的成長(zhǎng)、學(xué)校的教育管理，或留守兒童關(guān)愛工作，有哪些意見或建議?

填寫日期：

再次感謝您的認(rèn)真填寫！祝您工作順利，家庭幸福！

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