男性私密健康問卷調查

為了更好的了解您的健康信息，請您務必認真填寫。此次問卷僅作健康風險評估，不涉及個人隱私，我們將妥善保管您的個人資料和健康檔案，敬請放心。

1. 您的姓名是?

2. 您目前的婚姻狀態(tài)是？

單身有固定伴侶但未結婚已婚離異其他

3. 您的職業(yè)類型是?

久坐辦公族（如程序員、文員）體力勞動者（如建筑工人、快遞員）司機（長途/短途）自由職業(yè)者其他（請注明）

重口味（高鹽、高油、辛辣）清淡為主均衡飲食（蔬菜：肉類：主食=2:1:1）經常吃外賣/快餐很少吃蔬菜水果其他

5. 您每日的飲水量如何？

少于1000ml1000-1500ml1500-2000ml2000ml及以上

6. 性行為前后，您是否會主動清潔生殖器?

總是偶爾很少從不

7. 您是否會使用安全套進行性行為？

每次都會大部分時間會偶爾會幾乎不會

8. 性行為后您是否有以下反應？

生殖器紅腫、疼痛或出血（如包皮撕裂、系帶斷裂尿道灼燒感持續(xù)＞24小時發(fā)熱（體溫＞37.5℃）或寒戰(zhàn)疲勞、肌肉酸痛等全身癥狀無不適

9. 您近期排尿時是否有以下情況?

尿頻（白天＞8次/夜間＞2次，且每次尿量少于200ml）尿急（突然強烈尿意，需立即排尿且難以延遲）尿痛（排尿時尿道灼燒感、刺痛或刀割樣疼痛）尿不盡（排尿后仍有尿意，或需用力擠壓才能排空）尿線變細、分叉或排尿中斷（需改變姿勢才能繼續(xù)）尿液顏色異常（血尿、濃茶色、渾濁或異味）無上述癥狀

10. 您近期性功能是否有以下困擾?

勃起困難（無法達到或維持足夠硬度完成性行為）勃起持續(xù)時間短（中途疲軟，影響性行為質量）射精過快（＜1分鐘或無法控制，伴焦慮情緒）射精疼痛（陰莖、睪丸或會陰部刺痛/灼燒感）血精（精液呈粉紅色、紅色或帶血絲）性欲明顯減退（對性活動缺乏興趣，持續(xù)＞3個月）無困擾

11. 您是否被診斷過以下疾病?（可多選）

前列腺炎精索靜脈曲張性傳播感染（如淋病、梅毒、HPV、HIV）睪丸炎/附睪炎性功能障礙（如勃起障礙、早泄）尿路感染未診斷過相關疾病

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