X區(qū)留守兒童隔代教育問題調(diào)查問卷（兒童填寫）

親愛的小朋友：

你好呀！很高興能邀請(qǐng)你參與這次小調(diào)查。我們想聽聽你平時(shí)和爺爺奶奶/外公外婆一起生活的小趣事、小想法，所有回答都沒有對(duì)錯(cuò)之分，你只需要按照心里最真實(shí)的想法填寫就好啦。你的小秘密我們會(huì)嚴(yán)格保密，只用來做學(xué)習(xí)研究哦！填寫這個(gè)問卷不會(huì)花費(fèi)你太多時(shí)間，謝謝你的配合呀！

1. 您的年齡是:__歲

2. 您的性別是？

男女

3. 您就讀的年級(jí)是__

4. 你有兄弟姐妹嗎

有，兄弟__人，姐妹__人沒有不清楚

5. 您家庭的經(jīng)濟(jì)情況是

很好好一般差很差

6. 您的物質(zhì)生活是否得到基本滿足

是否

7. 您多長時(shí)間能吃一次肉蛋奶等營養(yǎng)品

每天一周一個(gè)基本沒吃過

8. 您認(rèn)為您的家人之間相處的很嗎

很好比較好一般比較差很差

9. 您父母外出的地點(diǎn)是

外省，__省省內(nèi)非本市，__市本市國外

10. 您父母的回家頻率是

每年回家一次每兩到三年回家一次常年不回家其他__

11. 您多長時(shí)間和父母溝通一次

每天每周每一到兩個(gè)月三個(gè)月以上不固定

12. 您和父母溝通交流的方式是

打電話視頻聊天其他

13. 您認(rèn)為父母外出對(duì)您最大的影響是

感到孤獨(dú)生活上缺乏照顧學(xué)習(xí)沒人輔導(dǎo)認(rèn)為自己被拋棄沒有影響其他影響

14. 您父母最關(guān)心您的哪些方面

身體生活學(xué)習(xí)其他

15. 照顧您日常生活起居的監(jiān)護(hù)人是

祖父母叔伯等親戚哥哥姐姐其他:如鄰居幫忙監(jiān)護(hù)和獨(dú)居無人監(jiān)護(hù)等

16. 監(jiān)護(hù)人與您溝通交流的情況是

經(jīng)常主動(dòng)找您偶爾主動(dòng)找您從不主動(dòng)找您其他

17. 您平常主動(dòng)與人交流嗎

經(jīng)常偶爾從不，理由是__其他

18. 您平時(shí)想念的人是

爸爸媽媽（外）祖父母兄弟姐妹其他

19. 在您生活中遇到麻煩或困難時(shí)，您選擇的求助對(duì)象是

（外）祖父母老師同學(xué)叔伯等親戚兄弟姐妹自己解決其他

20. 學(xué)習(xí)有困難您請(qǐng)教的人是

老師同學(xué)監(jiān)護(hù)人自己解決對(duì)困難不管不問

21. 您在學(xué)校參加活動(dòng)的情況是

經(jīng)常參加偶爾參加從不參加

22. 您平時(shí)在生活、學(xué)習(xí)等方面的煩惱是

心里話無人傾訴缺少陪伴、無聊對(duì)周圍人看法敏感不喜歡說話，表達(dá)能力不好作業(yè)太多其他

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