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兒童行為量表（CBCL）（家屬填寫）

親愛的家長！歡迎填寫本量表，本量表涵蓋情緒、行為、社交、學(xué)習(xí)適應(yīng)等方面，旨在幫助了解兒童在過去一段時間內(nèi)的行為與情緒表現(xiàn)，請由熟悉兒童日常行為的家長、主要照顧者填寫，根據(jù)兒童最近6個月的實際情況進(jìn)行判斷，依據(jù)兒童大多數(shù)時間的表現(xiàn)作答，避免因近期單一事件影響判斷，盡量選擇安靜、不受打擾的環(huán)境填寫，所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于評估，不作其他用途，感謝您的耐心填寫，您的真實反饋對理解和支持兒童的成長具有重要意義。

第一部分：一般項目

1. 兒童姓名:

2. 性別:

男女

3. 年齡:

4. 填表者:

父母其他人

5. 填表日期:

第二部分：社會能力

1. 請列出您孩子最愛好的體育運(yùn)動項目（例如游泳，棒球等，若無愛好的體育運(yùn)動，可填無）

2. 與同齡兒童相比，他（她）在這些項目上花去時間多少?

不知道較少一般較多

3. 與同齡兒童相比，他（她）的運(yùn)動水平如何?

不知道較低一般較高

4. 請列出您孩子在體育運(yùn)動以外的愛好（例如集郵、看書、彈琴、書法等，不包括看電視；若無愛好，可填無）

5. 與同齡兒童相比，他（她）花在這些愛好上的時間多少?

不知道較少一般較多

6. 與同齡兒童相比，他（她）的愛好水平如何?

不知道較低一般較高

7. 請列出您孩子參加的組織、俱樂部、團(tuán)隊或小組的名稱（未參加可填無）

8. 與同齡兒童相比，他（她）在這些組織中的活躍程度如何?

不知道較差一般較高

9. 請列出您孩子有無干活或打零工的情況（例如送報、幫人照顧小孩、幫人搞衛(wèi)生等，若無可填無）

10. 與同齡兒童相比，他（她）工作質(zhì)量如何?

不知道較差一般較好

11. 您孩子有幾個要好的朋友?

無1個2-3個4個及以上

12. 您孩子與這些朋友每周大概在一起幾次?

不到一次1-2次3次及以上

13. 與同齡孩子相比，與兄弟姊妹相處

較差差不多較好

14. 與同齡孩子相比，與其他兒童相處

較差差不多較好

15. 與同齡孩子相比，對父母的行為

較差差不多較好

16. 與同齡孩子相比，自己工作和游戲

較差差不多較好

17.當(dāng)前閱讀課成績?nèi)绾?/legend>

未上學(xué)不及格中等以下中等中等以上

18. 當(dāng)前寫作課成績?nèi)绾?/legend>

未上學(xué)不及格中等以下中等中等以上

19. 當(dāng)前算術(shù)課成績?nèi)绾?/legend>

未上學(xué)不及格中等以下中等中等以上

20. 當(dāng)前拼音課成績?nèi)绾?/legend>

未上學(xué)不及格中等以下中等中等以上

21. 當(dāng)前其他課（如歷史、地理、常識、外語等）成績?nèi)绾?/legend>

未上學(xué)不及格中等以下中等中等以上

22. 您孩子是否在特殊班級?

不是是（請說明性質(zhì)）

23. 您孩子是否留級?

沒有留過（請說明幾年級留級及理由）

24. 您孩子在學(xué)校里有無學(xué)習(xí)或其他問題（不包括上面三個問題）?

沒有有問題（請說明問題內(nèi)容、何時開始、是否已解決）

第三部分:行為問題（共113題，以下是描述您孩子的項目，只根據(jù)最近半年內(nèi)的情況描述）

1. 行為幼稚與其年齡不符

無有時經(jīng)常

2. 過敏性癥狀（請?zhí)罹唧w表現(xiàn)）

無有時經(jīng)常

3. 喜歡爭論

無有時經(jīng)常

4. 哮喘病

無有時經(jīng)常

5. 舉動向異性

無有時經(jīng)常

6. 隨地大便

無有時經(jīng)常

7. 喜歡吹?；蜃钥?/legend>

無有時經(jīng)常

8. 精神不能集中，注意力不能持久

無有時經(jīng)常

9. 老是想某些事情，不能擺脫，強(qiáng)迫觀念

無有時（請說明具體內(nèi)容）經(jīng)常（請說明具體內(nèi)容）

10. 坐立不安活動過多

無有時經(jīng)常

11. 喜歡纏著大人或過分依賴

無有時經(jīng)常

12. 常說感到寂寞

無有時經(jīng)常

13. 胡里胡涂，如在云里霧中

無有時經(jīng)常

14. 常?？藿?/legend>

無有時經(jīng)常

15. 虐待動物

無有時經(jīng)常

16. 虐待、欺侮別人或吝嗇

無有時經(jīng)常

17. 好做白日夢或呆想

無有時經(jīng)常

18. 故意傷害自己或企圖自殺

無有時經(jīng)常

19. 需要別人經(jīng)常注意自己

無有時經(jīng)常

20. 破壞自己的東西

無有時經(jīng)常

21. 破壞家里或其他兒童的東西

無有時經(jīng)常

22. 在家不聽話

無有時經(jīng)常

23. 在學(xué)校不聽話

無有時經(jīng)常

24. 不肯好好吃飯

無有時經(jīng)常

25. 不與其他兒童相處

無有時經(jīng)常

26. 有不良行為后不感到內(nèi)疚

無有時經(jīng)常

27. 易嫉妒

無有時經(jīng)常

28. 好吃不能作為食物的東西

無有時（請說明具體內(nèi)容）經(jīng)常（請說明具體內(nèi)容）

29. 除怕上學(xué)外，還害怕某些動物、處境或地方

無有時經(jīng)常

30. 怕上學(xué)

無有時經(jīng)常

31. 怕自己想壞念頭或做壞事

無有時經(jīng)常

32. 覺得自己必須十全十美

無有時經(jīng)常

33. 覺得或抱怨沒有人喜歡自己

無有時經(jīng)常

34. 覺得別人存心捉弄自己

無有時經(jīng)常

35. 覺得自己無用或有自卑感

無有時經(jīng)常

36. 身體經(jīng)常弄傷，容易出事故

無有時經(jīng)常

37. 經(jīng)常打架

無有時經(jīng)常

38. 常被人戲弄

無有時經(jīng)常

39. 愛和出麻煩的兒童在一起

無有時經(jīng)常

40. 聽到某些實際上沒有的聲音（請說明內(nèi)容）

無有時（請說明具體內(nèi)容）經(jīng)常（請說明具體內(nèi)容）

41. 沖動或行為粗魯

無有時經(jīng)常

42. 喜歡孤獨

無有時經(jīng)常

43. 撒謊或欺騙

無有時經(jīng)常

44. 咬指甲

無有時經(jīng)常

45. 神經(jīng)過敏，容易激動或緊張

無有時經(jīng)常

46. 動作緊張或帶有抽動性

無有時（請說明具體內(nèi)容）經(jīng)常（請說明具體內(nèi)容）

47. 做惡夢

無有時經(jīng)常

48. 不被其他兒童喜歡

無有時經(jīng)常

49. 便秘

無有時經(jīng)常

50. 過度恐懼或擔(dān)心

無有時經(jīng)常

51. 感到頭昏

無有時經(jīng)常

52. 過份內(nèi)疚

無有時經(jīng)常

53. 吃得過多

無有時經(jīng)常

54. 過份疲勞

無有時經(jīng)常

55. 身體過重

無有時經(jīng)常

56. 找不到原因的軀體癥狀（請選擇具體表現(xiàn)）

疼痛（若有，請說明頻率:有時、經(jīng)常）頭痛（若有，請說明頻率:有時、經(jīng)常）惡心想吐（若有，請說明頻率:有時、經(jīng)常）眼睛有問題（若有，請說明什么問題及頻率:有時、經(jīng)常）發(fā)疹或其他皮膚病（若有，請說明頻率:有時、經(jīng)常）腹部疼痛或絞痛（若有，請說明頻率:有時、經(jīng)常）嘔吐（若有，請說明頻率:有時、經(jīng)常）其他（請說明具體癥狀及頻率）

57. 對別人身體進(jìn)行攻擊

無有時經(jīng)常

58. 挖鼻孔、皮膚或身體其他部分

無有時（請說明具體內(nèi)容）經(jīng)常（請說明具體內(nèi)容）

59. 公開玩弄自己的生殖器

無有時經(jīng)常

60. 過多地玩弄自己的生殖器

無有時經(jīng)常

61. 功課差

無有時經(jīng)常

62. 動作不靈活

無有時經(jīng)常

63. 喜歡和年齡較大的兒童在一起

無有時經(jīng)常

64. 喜歡和年齡較小的兒童在一起

無有時經(jīng)常

65. 不肯說話

無有時經(jīng)常

66. 不斷重復(fù)某些動作，強(qiáng)迫行為

無有時（請說明具體內(nèi)容）經(jīng)常（請說明具體內(nèi)容）

67. 離家出走

無有時經(jīng)常

68. 經(jīng)常尖叫

無有時經(jīng)常

69. 守口如瓶，有事不說出來

無有時經(jīng)常

70. 看到某些實際上沒有的東西

無有時（請說明具體內(nèi)容）經(jīng)常（請說明具體內(nèi)容）

71. 感到不自然或容易發(fā)窘

無有時經(jīng)常

72. 玩火（包括玩火柴或打火機(jī)）

無有時經(jīng)常

73. 性方面的問題

無有時（請說明具體內(nèi)容）經(jīng)常（請說明具體內(nèi)容）

74. 夸耀自己或胡鬧

無有時經(jīng)常

75. 害羞或膽小

無有時經(jīng)常

76. 比大多數(shù)孩子睡得少

無有時經(jīng)常

77. 比大多數(shù)孩子睡得多

無有時（請說明具體多長時間）經(jīng)常（請說明具體多長時間）

78. 玩弄糞便

無有時經(jīng)常

79. 言語問題

無有時（請說明內(nèi)容，例如口吃不清）經(jīng)常（請說明內(nèi)容，例如口吃不清）

80. 茫然凝視

無有時經(jīng)常

81. 在家偷東西

無有時經(jīng)常

82. 在外偷東西

無有時經(jīng)常

83. 收藏自己不需要的東西

無有時（請說明內(nèi)容，不包括集郵等愛好）經(jīng)常（請說明內(nèi)容，不包括集郵等愛好）

84. 怪異行為

無有時（請說明內(nèi)容）經(jīng)常（請說明內(nèi)容）

85. 怪異想法

無有時（請說明內(nèi)容）經(jīng)常（請說明內(nèi)容）

86. 固執(zhí)、繃著臉或容易激怒

無有時經(jīng)常

87. 情緒突然變化

無有時經(jīng)常

88. 常常生氣

無有時經(jīng)常

89. 多疑

無有時經(jīng)常

90. 咒罵或講粗話

無有時經(jīng)常

91. 聲言要自殺

無有時經(jīng)常

92. 說夢話或有夢游（請說明內(nèi)容）

無有時（請說明具體內(nèi)容）經(jīng)常（請說明具體內(nèi)容）

93. 話太多

無有時經(jīng)常

94. 常戲弄他人

無有時經(jīng)常

95. 亂發(fā)脾氣或脾氣暴躁

無有時經(jīng)常

96. 對性的問題想得太多

無有時經(jīng)常

97. 威脅他人

無有時經(jīng)常

98. 吮吸大拇指

無有時經(jīng)常

99. 過分要求整齊清潔

無有時經(jīng)常

100. 睡眠不好

無有時（請說明內(nèi)容）經(jīng)常（請說明內(nèi)容）

101. 逃學(xué)

無有時經(jīng)常

102. 不夠活躍，動作遲鈍或精力不足

無有時經(jīng)常

103. 悶悶不樂，悲傷或抑郁

無有時經(jīng)常

104. 說話聲音特別大

無有時經(jīng)常

105. 喝酒或使用成癮藥

無有時（請說明內(nèi)容）經(jīng)常（請說明內(nèi)容）

106. 損壞公物

無有時經(jīng)常

107. 白天遺尿

無有時經(jīng)常

108. 夜間遺尿

無有時經(jīng)常

109. 愛哭訴

無有時經(jīng)常

110. 希望成為異性

無有時經(jīng)常

111. 孤獨、不合群

無有時經(jīng)常

112. 憂慮重重

無有時經(jīng)常

113. 請寫出您孩子存在的但上面未提及的其他問題:

無有時（請說明具體問題）經(jīng)常（請說明具體問題）

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