內江-一般資料\n醫(yī)護人員填寫-非首次錄入

1. 問卷錄入時間：

2. 請輸入問卷采集人的姓名（醫(yī)護人員的姓名）

3. 患者此次入院時間

4. 患者預計下次入院時間

5. 患者基本信息：

住院號：
年齡：
聯(lián)系方式
姓名

6. 您的自理情況- Barthel評分量表結果

重度依賴中度依賴輕度依賴無需依賴

7. 您正在接受的治療方式包括？

放療化療免疫治療手術治療靶向治療尚未開始治療其他

8. 您詳細的治療方案為？

9. 您已經接受的治療方式包括？

放療化療免疫治療手術治療靶向治療無

10. 您現(xiàn)在正處于化療的第幾周期？

第一周期第二周期第三周期第四周期第五周期第六周期

11. 是否轉移

否是

12.

本周期/最近一次血常規(guī)檢查時間為_____，結果為：①紅細胞計數(shù)_____（*10^12/L），②白細胞計數(shù)_____（*10^9/L），③血小板計數(shù)_____（*10^9/L），④血紅蛋白計數(shù)_____（g/L）， ⑤中性分葉核粒細胞百分比_____（%），⑥中性分葉核粒細胞絕對值_____（*10^9/L），⑦淋巴細胞計數(shù)_____（*10^9/L）

13. 本周期/最近一次肝腎功能檢查時間為_____，結果為：①總蛋白_____（g/L），②白蛋白_____（g/L），③球蛋白_____（g），④前白蛋白_____(g/L).

14. 身高

15. 體重

16. 1個月內體重下降率 / 6個月內體重下降率

≥10% / ≥20%5%～9.9% / 10%～19.9%3%～4.9% / 6%～9.9%2%～2.9% / 2%～5.9%0～1.9% / 0～1.9

17. 2周內體重變化（注意，請忽略由于進食、飲水等情況造成的體重變化）

無變化體重下降體重增加

18. 在過去一個月里我的進食情況與平時情況相比

無變化大于平常小于平常

19. 我目前的進食情況

正常飲食正常飲食，只是飯量下降進食少量固體食物只能進食流質食物只能口服營養(yǎng)制劑幾乎吃不下食物僅依賴管飼或靜脈營養(yǎng)

20.

最近2周我存在以下問題影響我的飯量：（多選）

沒有飲食問題惡心口干便秘食物沒有味道食物氣味不好吃一會兒就覺得飽了其他（如抑郁、經濟問題、牙齒問題）口腔潰瘍吞咽困難腹瀉疼痛（部位）嘔吐沒有食欲，不想吃飯

21.

上個月我的總體活動情況是：

正常，無限制與平常相比稍差，但尚能正?；顒?/label>多數(shù)事情不能勝任，但是臥床或坐著的時間不超過12小時活動很少，一天多數(shù)時間臥床或坐著幾乎臥床不起，很少下床

22. 是否有其他疾??？

腫瘤艾滋病呼吸或心臟疾病惡液質存在開放性傷口或腸瘺或壓瘡創(chuàng)傷

23. 應激情況？

無
輕度：【發(fā)熱】37.2~38.3°C/【發(fā)熱持續(xù)時間】＜ 72h/【激素使用】低劑量（＜10mg/d強的松或相當劑量的其他激素）
中度：【發(fā)熱】38.3~38.8°C/【發(fā)熱持續(xù)時間】 72h/【激素使用】中劑量（10mg/d～30mg/d強的松或相當劑量的其他激素）
重度：【發(fā)熱】＞38.8°C/【發(fā)熱持續(xù)時間】＞72h/【激素使用】中劑量（＞30mg/d強的松或相當劑量的其他激素）

應激水平

24. 體格檢查/肌肉狀況

0分
1分
2分
3分

顳部（顳肌）

鎖骨部位（胸部三角?。?/div>

肩部（三角肌）

肩胛骨（背闊肌、斜方肌、三角肌）

手背骨間肌

大腿（四頭?。?/div>

小腿（腓腸?。?/div>

更多問卷復制此問卷