詳細問診單

該問診單是保密的，嚴格遵守你的隱私保護，故不需要提供姓名信息。也所以，提交后要在微信上告知我，不然我也不知道哪個單是你填的。

醫(yī)生要有“望聞問切”才能看得準，但遠程只能?！皢枴绷耍员仨毴鐚嵦顚?、勾選。請把每題的每個選項答案都依次看完勾選，不要粗心跳過。

如果有些生活上的問題平時沒關(guān)注過，不知道怎么勾選，請觀察幾天搞清楚后再來填寫和提交看診。不得隨意勾選！

不需要去醫(yī)院體檢。一般情況下正統(tǒng)中醫(yī)也不會主張你頻繁去醫(yī)院拍片、抽血化驗檢查，請感受自己身體的生命覺知力。

如果正在吃西藥，請第一時間告知，因為癥狀會被掩蓋了、不正確了。

下列有15道題，大約需要5～10分鐘。

1. 現(xiàn)在，你最難受、最想解決的是什么問題？簡單寫一兩句主要癥狀。

2. 吃

食欲正常食欲很好，吃得多但容易餓食欲很好，甚至有時怎么吃都吃不飽食欲低下，想吃但吃得不多無食欲，感覺不餓，也吃不下

3. 喝

一天下來，身體有感覺到口渴口渴，喝很多水后仍感覺不解渴。口渴，但不想喝水身體想喝的是溫水不，身體想喝的是冷水不口渴，一天都想不起來喝水。我不口渴，一天都想不起來喝水。但我要求自己每天堅持喝水。

4. 拉：請逐一看完勾選

大便頻次正常的：1天1次大便不，便秘。是多少天才1次大便？不，是1天好幾次大便質(zhì)地正常，不軟不硬，形如香蕉一般大小球狀，像羊屎一顆一顆的不，是很細的條狀不成型質(zhì)地干質(zhì)地稀先干后稀濕，黏馬桶色黃色黑色青色白混合便血：還沒擦就已經(jīng)能看見大便的中間里夾著血先便后血，擦時才能見血先血后便，大便時先看見血然后才大便出來

5. 撒：要看除了起床第一次尿之外、其他時間的小便來回答

色白，像清水色色淡黃色中黃色深黃醬油或濃茶色色紅，尿血不起夜，一覺到天亮才起來小便起夜1次起夜2次起夜2次以上排尿順暢排尿不暢、排尿澀疼尿不盡尿無力尿頻（少量多次，比如小于1小時就要尿1次）尿急（指排尿欲望突發(fā)且強烈，無法延遲和控制）選項不太符合我的癥狀，我補充如下：

6. 睡：因涉及到膽、肝、肺、心的診斷，必須逐一如實勾選

睡眠時間：每晚是幾點前睡覺，早晨幾點起床？睡眠質(zhì)量正常。每晚睡7-8小時，一覺到天亮，質(zhì)量很好。入睡困難睡眠淺，易醒夜里定時醒來，一般是夜23點-凌晨1點之間醒夜里定時醒來，一般是凌晨1點-凌晨3點之間醒夜里定時醒來，一般是凌晨3點-凌晨5點之間醒夜里不定時醒來，整晚沒有特定規(guī)律的時間段醒來多夢醒后無法入睡醒后容易入睡睡不解乏，嗜睡睡可正常解乏有在服用安眠藥。只是這些天因為生病整晚睡不好。是因為感冒？還是無故頭痛？還是因為心煩或是什么導致睡不好？

7. 有無感冒？

無感冒。所以這道題不用看了。（指無鼻塞流涕、后脖子強硬、咽干咽痛、惡寒、身痛、發(fā)熱等癥狀）有感冒。詳細的癥狀在下面選項里：身體能出汗（需用手試一下全身皮膚有沒有微微黏，微微黏也算能出汗）不只是能出汗，不動也有很多汗盜汗（睡著時偷偷出汗，醒來時發(fā)現(xiàn)身上有汗）不出汗后脖、后背有僵硬不靈活怕風吹怕冷有咽喉干燥有喉嚨痛，有灼熱感扁桃體有發(fā)炎、腫、化膿喉嚨一癢就咳嗽咳嗽聲清脆響亮不，咳嗽聲是沙啞的有痰痰是黃色的或黃綠色的痰是白色的、或清水色的無痰，干咳感覺有痰但咳不出來有打噴嚏有流鼻涕鼻涕透明如清水色鼻涕是黃色的或黃綠色的有發(fā)熱或低燒，多少度？是高燒，多少度？全身酸痛全身無力有頭痛是頭的前額頭痛是頭的兩邊太陽穴痛是正頭頂痛是頭左右兩側(cè)（沿著耳邊）痛是后腦勺痛感覺惡心想吐感覺胸悶但不痛其他，我要補充一下：

8. 手心、腳心、心臟和肺：

平時手心、腳心冷不只是冷，是冰冷平時手心、腳心冰冷到手肘、小腿關(guān)節(jié)了平時怕熱沒有感冒但平時稍微一動就出很多汗沒有感冒但平時怎么運動都不容易出汗平時有胸口悶有心悸（偶爾突然心跳得很快、或心慌）平時有胸口痛胸口是隱隱地痛胸口是刺痛手心、腳心溫溫的（不是過熱的）、手背腳背和額頭是涼的→這屬于正常。

9. 腸胃、肝膽：

有口苦感覺口甘（甜）感覺口咸感覺口中寡淡、泛清水有打嗝有腹脹但不痛有上腹痛（肚臍以上）有下腹痛（肚臍以下）是與肚臍平行的左右兩側(cè)腹痛是肚臍的右下腹疼痛是肚臍的左下腹疼痛有放屁不放屁有惡心、想吐反酸感覺火燒心口氣重（口臭）食道有燒灼感有腸鳴（肚子咕嚕咕嚕響）屁臭肛門灼熱平時有胃疼（即：心臟下邊、左側(cè)乳頭的下方）有左肋痛有右肋痛正常，沒有感覺到不舒服。

10. 既往史

無既往病史。有做過手術(shù)。（多么小的手術(shù)都算。切片檢查、微創(chuàng)手術(shù)、無痛人流、或其他手術(shù)完當天就能出院的都算。因為對人體而言都產(chǎn)生過影響，要弄清楚可能會有什么遺留影響）有既往?。?/label>有在吃西藥。寫出長期吃的西藥名稱是哪些：

11. 以往有沒有高血壓、高血糖、高尿酸或高血脂？

都沒有。從來沒量過（若沒有哪里不舒服，不需要刻意去量）有高血壓。高血壓時哪里痛？哪里不舒服？有高血糖。對應感覺哪里不舒服？有高尿酸。數(shù)值是__有高血脂。數(shù)值是__

12. 其他。還有沒有哪里不舒服、痛、外傷紅腫、化膿、哪里有水腫的癥狀出現(xiàn)？

比如眼睛干澀、乏力、平時無精打采貪睡、無故煩躁、無故輕微心慌、輕微胸悶、皮膚癢、外傷等不明顯癥狀

都沒有。有。請?zhí)顚懀ㄍ瑫r可以補充以上11道題都沒提到的癥狀）：

13. 請拍一張舌苔照片微信里發(fā)過來（舌頭自然伸出，不要用力改變了舌頭形狀，盡量伸長一點能看到舌根。舌頭光線正常使舌苔顏色盡量能與現(xiàn)實一模一樣，不能用美顏相機）

好的。一會兒舌苔照片發(fā)微信給你。說明：本問卷填完要在微信上告知我，不然我不知道你已經(jīng)完成提交。

14. 你的性別是？單選題

男，但未滿16歲男，已經(jīng)超過16歲女，但未滿14歲女，已經(jīng)超過14歲

15. 腎對人的整體健康長壽很重要，因為腎上對肺、下對肝、心臟和脾，所以不只是性?，F(xiàn)在是從性反應來辨證腎陽、腎陰的虛實診斷，對開方治療很關(guān)鍵，所以需要如實勾選（人體的五臟六腑都是相生相克的，所以若有隱瞞，身體其他疾病也將無法治愈）。

遺精早泄陽痿頻繁勃起性欲亢進性欲淡漠正常。以上都沒有。不正常，但不是上面選項。自己描述如下：__

16. 女性題，逐一回答。女性的月經(jīng)對整個身體健康很重要，不符合健康標準的要馬上治療。

要記得健康的月經(jīng)是：

（1）28天來一次（最多前后浮動3天：最短25天，最長31天來一次）；

（2）每次5～7天結(jié)束；

（3）血量前3天多、后面慢慢減少到結(jié)束；

（4）第一天開始血色就是鮮紅，不要有黑色、暗紅、不要有血塊、肉塊。

（5）來之前感覺胸部脹但不痛，來時沒有痛經(jīng)。

月經(jīng)周期：上個月第1天來的日期+這個月第1天來的日期，共相隔多少天？每次來會持續(xù)了3天/5天/7天/10天或10天以上才結(jié)束？經(jīng)血量？從中選：正常的前3天多后面慢慢減少到結(jié)束/一開始就較少，一直很少/總是保持很多？經(jīng)血色？從中選：正常的鮮紅/淡紅/紅/深紅/其他顏色？經(jīng)血質(zhì)地？從中選：有/無血塊、肉塊？有無帶下？從中選：有/無？帶下色黃/白/其他顏色？帶下有/無異味：有/無？痛經(jīng)嗎：月經(jīng)期間有腹痛？

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