孕婦一般資料調(diào)查表

1、年齡:

≤35歲>35歲

2、身高

3、孕前BMI(體重kg/身高m2):

<18.5kg/m218.5-23.9kg/m2≥24.0kg/m2

4、文化程度:

初中及以下高中及中專大專及大學(xué)碩士及以上

5、孕期是否工作:

是否

6、孕前半年主動(dòng)吸煙

有無(wú)

7、孕前半年被動(dòng)吸煙

有無(wú)

8、孕前半年飲酒

有無(wú)

9、孕期:

早期中期晚期

10、妊娠意愿:

完全意外順其自然充分思想準(zhǔn)備

11、懷孕次數(shù):

1次2次≥3次

12、生育次數(shù):

0次≥1次

13、目前是否工作

是否

14、家庭人均月收入

20002000-4000＞4000

15、是不是初產(chǎn)婦

是否

16、有沒(méi)有妊娠期并發(fā)癥

有無(wú)

17、曾經(jīng)保過(guò)胎嗎

有沒(méi)有

孕婦睡眠質(zhì)量調(diào)查表：

18. 1.近 1 個(gè)月，晚上睡覺(jué)通常是幾點(diǎn)? ______:______

2.近 1 個(gè)月，每晚從上床睡覺(jué)到入睡通常需要多少分鐘?

≤15分鐘0
16-30分鐘1
31-60分鐘2
＞60分鐘3

20. 3.近 1 個(gè)月，通常早上幾點(diǎn)起床? ______:______

4.近1 個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠幾個(gè)小時(shí)（不等于臥床時(shí)間）?

＞7h
6-7h（不含6h）
5-6（含6h)
＜5h

22. 5.近 1 個(gè)月，午睡時(shí)間通常有多少分鐘? ______分鐘（若不午睡，則填 0）

6.近 1 個(gè)月，因下列情況影響睡眠而煩惱：

沒(méi)有
少于1次/周
1-2次/周
3次以上/周

a. 入睡困難（30 分鐘內(nèi)不能入睡）

b. 夜間易醒或早醒

C. 夜間去廁所

d. 呼吸不暢

e. 咳嗽或者鼾聲高

f. 感覺(jué)冷

g. 感覺(jué)熱

h. 做惡夢(mèng)

i. 疼痛不適

j. 其他影響睡眠的事情

7.近1個(gè)月，您用催眠藥

無(wú)
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周

8.近 1 個(gè)月，您經(jīng)常感覺(jué)到困擾嗎？

沒(méi)有
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周

9.近 1 個(gè)月，您做事情精力不足嗎？

沒(méi)有
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周

10.近 1 個(gè)月，總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為自己的睡眠：

很好0分
較好1分
較差2分
很差3分

總結(jié): PSOI總分A+B+C+D+E+F+G=
計(jì)分方法:PSOI總分=A+B+C+D+E+F+G。具體評(píng)分條目見(jiàn)下表。根據(jù)以上1-10計(jì)分

以下對(duì)應(yīng)上面選擇（不會(huì)就寫中間兩個(gè)）

0分很好
1分較好
2分較好
3分較差

A.睡眠質(zhì)量(選項(xiàng)10 計(jì)分)

B.入睡時(shí)間(選項(xiàng)2和6a)

C.睡眠時(shí)間(選項(xiàng)4計(jì)分)

D.睡眠效率(選項(xiàng) 1、3、4的應(yīng)答計(jì)算睡眠效率)選項(xiàng)4/(3-1)乘以100％

E.睡眠障礙條目 6b-6j 計(jì) 分相加累計(jì)

F.催眠藥物條目 7 計(jì)分

G.日間功能障礙(選項(xiàng)8和9計(jì)分累計(jì)相加幾次)

29. 總結(jié) PSQI=A+B+C+D+E+F+G= (分）___

0-5分睡眠好 6-10分一般 11-15分較差16-21很差

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